流行性感冒

,流行性感冒,商丘医学高等专科学校 朱海东副教授,引 言,流行性感冒是一个古老的、第一个实行全球性监测的、病毒性急性呼吸道传染病。 今后相当长一段时期仍然无法完全控制它的传播和流行。 随着近年来禽流感疫情的爆发和蔓延，流行性感冒已越来越成为人们关注的焦点。,（一）流感病毒的基本结构,流感病毒属正粘病毒科，是多形性有包膜病毒，多为球形，直径80120nm 病毒颗粒结构由外至内分为三层，最外层有两种表面抗原，即血凝素（HA）抗原和神经氨酸酶（NA）抗原,一 、病原学,一、 病原学,（二）病毒分类,根据流感病毒NP和M1抗原特异性及其基因特性的不同，分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型,一 、病原学,抵抗力 对热敏感，冷冻干燥后可长期保存 一般抗生素对流感病毒无效 致病性 甲型 人类和多种动物 乙型 感染 人 丙型 人和猪（致病性较弱）,一 、病原学,（三）病毒致病力,全球流感流行的特征 4次新亚型的出现有3次起源于我国大流行期间，流感的发病率高，传播速度快 多数情况下，新的亚型出现以后，旧的亚型即不再在人群中流行,二、 流行特征,（一）流行概况,二 、流行病学,过去的流感大流行造成的影响,1918-19 西班牙流感 (H1N1)造成全世界2000-5000万人死亡、 1957-58 亚洲流感 (H2N2)造成全世界近100万人死亡 禽人杂交PB1.HA.NA1968-69 香港流感 (H3N2)造成70万人死亡 禽人杂交PB1.HA.NA1977前苏联流感（H1N1） 人流感杂交,二、 流行特征,年度 流感 病毒型 死亡率1918-1919 “Spanish” A型(H1N1) 全世界二千万人 美国55万人1957-1958 “Asian” A型(H2N2) 全世界超过1百万人 美国7万人1968-1969 “Hong Kong” A型(H3N2) 全世界约70万人 美国3万4千人1977-1978 “Russian” A型(H1N1) 极少数,CDC, 1996,二十世纪流感大流行,二、 流行特征,1918年流感大流行,二、 流行特征,我国流感流行的特征 流行仍以甲型为主 新亚型出现后，则流行广泛，发病率高 无论是新亚型出现，还是抗原漂移后亚型内出 现的新变种，国内流行毒株与国外的基本一致 自1977年H1N1再现后，H3N2与H1N1在人群 中共存,二、 流行特征,19531999年我国流感流行情况与病毒型别,流感流行北方重于南方，而且北方有明显的冬春季节性高峰 病原上表现出乙型病毒株活动增强，而甲型病毒株活力相对减弱的趋势,二、 流行特征,1.时间分布（1）季节性 在温带和寒温带地区，流行通常发生在冬春季，而在热带和亚热带地区，则更多是在夏季流行。大流行时，季节性不明显。（2）周期性 由于甲型流感病毒抗原的易变性，人类对流感免疫的不持久性及流感疫苗效果的有限性，致使流感流行呈现周期性，一般34年一次小流行，1015年一次大流行。乙、丙型周期性不明显。（3）长期变异 流感的长期变异主要表现在抗原的转变，其结果往往导致世界性大流行。（4）暴发 由于流感的传播途径容易实现，因此极易发生暴发。,（二）流行分布,二、 流行特征,性别：没有差异年龄：以615岁为最高，一般流行时，年龄越大，发病率越低。职业：服务行业、学生和工人的发病率较高，一般居民及农民的发病率较低。一些抵抗力低的老年人感染流感后往往使病情加重，甚至导致死亡。流感的人群分布特征主要受人群免疫力及接触机会两因素的影响。,2.人群分布,二、 流行特征,3.地区分布,流感在世界各地均可发生，但各地之间的发病率可有较大差异。这种地区分布的差异与病毒抗原的变异、人群密集程度、交往频度、传染源数量、人群免疫状况及防疫措施等有关。一般总是先城市后农村，先平原后山区，沿交通线路发展。,二、 流行特征,病人和隐性感染者 病人是主要的传染源 隐性感染者见于有部分免疫的人群 学龄儿童是使流感流行范围扩大的主要传染源 动物传染源 动物流感与人类流感关系密切 猪可能是人流感病毒的一个贮存宿主，亦可能 成为人流感病毒与禽流感病毒重组的场所,1.传染源,（三） 流行过程,二、 流行特征,主要经空气飞沫传播通过污染的食具、茶杯或玩具而传播,2.传播途径,二、 流行特征,人普遍易感，男女之间易感性没有差别各型流感病毒之间无交叉免疫，不同亚型间仅有部分交叉免疫,3.易感人群,（四）影响流行过程的因素 自然因素 温度和湿度 自然灾害 社会因素 人口密度 居住环境,二、 流行特征,三、临床表现,潜伏期最长4天，最短几小时，大多为13天。临床上可有起病急、高热、全身症状较重而呼吸道症状并不严重，体温达3940，畏寒、头痛、全身酸痛等。可有鼻塞、咳嗽、流涕、咽痛等，但一般较轻。体检病人呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血，咽充血，口腔粘膜可有溃疡疹，肺部听诊仅有粗糙呼吸音。,并发症,1继发细菌性肺炎：病人在患流感后34天病情加重，持续高热，咳嗽剧烈，咳脓性痰，伴胸痛、呼吸急促。肺部可闻及水泡音或肺实变体征。白细胞显著增高，痰培养可有病原菌生长。2继发上呼吸道感染：患者发热35天后体温不退，咳嗽加重，脓痰、脓涕多，咽痛、头痛加重，肺部无水泡音及肺实变体征。白细胞增高。3病毒与细菌混合性肺炎：流感病毒与细菌性肺炎同时并存。起病急，高热持续不此病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎。除流感抗体上升外，也可找到病原菌,流感与普通感冒的不同点,病原不同：感冒可以由多种病毒引起，如常见的鼻病毒、副流感病毒、冠状病毒等病毒。而流感仅由流感病毒引起。流行情况不同：感冒和流感都是空气飞沫传播，但感冒多为散发而流感常突然发生，传播迅速，常造成地区流行。症状不同：普通感冒患者常鼻咽部症状明显，全身症状较轻，发热较低或不发热。而流感发病急，可出现寒战，高热持续不退，肌肉酸痛等全身症状较重。预后不同：普通感冒一般病情较轻，如没有并发症，一周以内可以自愈。流感病情一般较重，恢复较慢，易发生并发症。,四、治疗原则,1一般治疗：急性期卧床休息，恢复期可适当活动。饮食以清淡易消化，富有营养的食物为宜。保证病人的液体供应，鼓励病人多饮水。2对症治疗： （1）高热者予以物理降温如酒精擦浴，或用退热药最好体温维持在38左右。 （2）全身疼痛者可予解热止痛药。 （3）剧咳者予镇咳祛痰药。3药物治疗,预 防,（二）切断传播途径1.打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻，避免飞沫污染他人；2. 减少集会，尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所。3. 每天开窗通风数次（冬天要避免穿堂风），保持室内空气新鲜；在流感高发期，不得已必须去时，最好戴口罩。4.病人使用的碗筷需煮沸、消毒或曝晒3小时，病人住的房间可用乳酸或醋酸熏蒸消毒。 食醋熏蒸法：在住房内按每立方米空间用210毫升食醋熏蒸1小时，可控制或切断流感流行。,（一）管理传染源对流感病人在发病早期应注意隔离。,预 防,（三）保护易感人群1.要保持良好的人及环境卫生，勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，不用污浊的毛巾擦手。双手接触呼吸道分泌物后（如打喷嚏后）应立即洗手。2. 要均衡饮食、适量运动、充足休息，避免过度疲劳3.疫苗预防：最有效的办法。疫苗的保护率为86.3%。,流感疫苗,国产的裂解疫苗；进口裂解疫苗适合于12岁以下儿童接种的亚单位疫苗。全病毒灭活疫苗:该疫苗副反应较大，12岁以下儿童不能接种。,流感疫苗接种,接种时间：最佳时机是在每年流感高发季节开始前的9-11月。副作用：流感疫苗的耐受性很好，只有少数接种者出现疼痛和肿胀等局部不适，或出现低热等全身副作用，通常可以自行缓解。,特别提醒,1.流感疫苗接种将从9月至11月，接种后约2周产生抗体，有效保护期为1年。2.接种疫苗时应避免空腹，接种后需观察20分钟后再离去。3.多数人仅仅是注射部位短暂的轻微疼痛，一些人会有注射部位出现局部红肿、硬块的现象，专家不主张热敷，如在3-5天后还不消退，可尝试以热敷消散红肿。4.极少数人会出现低热症状，12天内不必使用退烧药，但如果高烧38度以上，尤其是儿童，建议遵医嘱退烧。,疫苗的应用对象,重点推荐人群60岁以上人群慢性病患者及体弱多病者医疗卫生机构工作人员小学生和学龄前儿童推荐人群 养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员服务行业从业人员，特别是出租车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等 经常出差或到国内外旅行的人员,七类人群不宜接种,1.对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者；2.急性炎症性脱髓鞘多发性神经病患者；3.孕妇（怀孕初期3个月内）；4.急性发热性疾病患者；5.慢性病发作期；6.严重过敏体质者；7.医生认为不适合接种的人员。 12岁以下儿童不能使用全病毒灭活疫苗,流感的不同类型,季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围,新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行,2009年4月30日WHO正式将人感染猪流感改为AH1N1流感。含猪 禽和人流感三种病毒基因片断,是一种新型流感病。 2009年5月1日我国卫生部将其命名为甲型流感H1N1型，并列为法定乙类传染病，按甲类传染病管理。,甲型(H1N1)流感(人感染猪流感),关于本次疫情之新型流感病毒,近期基因分析提示为2种猪流感病毒融合而成，有8个基因片段其中6个基因片段来自北美猪流感病毒6种基因溯源提示为猪、禽、人三种基因来源HA、NP、NS（北美经典猪源）PB2、 PA（北美禽源）PB1（人源）另2个基因片段来自欧亚猪流感病毒含HA和M基因（均为欧亚猪源）此病毒主要造成人间传播，在美国、加拿大、墨西哥已发现病毒发生变异。,临床特点,人感染后有发热 咳嗽 乏力 纳差等 还可出现腹泻或呕吐等症状病情可迅速进展 突然高热 肺炎重者(多见于青壮年)可出现 呼吸衰竭 多器官损伤 导致死亡病死率可达6%,病原学,甲型(H1N1)流感病毒属于正粘病毒科 甲型(猪)流感病毒H1N1血清型典型病毒颗粒呈球状 直径80120nm 有囊膜对乙醚 氯仿 丙酮等有机溶剂敏感对氧化剂 卤素化合物 重金属 乙醇和甲醛敏感对热敏感 56条件下30min可灭活对紫外线敏感,猪 流 感 病 毒,形态：球型或丝状,典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm-120 nm,有囊膜、囊膜上有突起的糖蛋白。分别是血凝素HA，神经氨酸酶NA和M2蛋白。,传染源,主要为携带病毒的猪感染甲型(H1N1)流感病毒的人 也被证实可以传播病毒感染这种病毒的动物均可传播,传播途径,主要为呼吸道传播可通过接触感染的猪或其粪便 周围污染的环境或气溶胶等途径传播可通过感染者咳嗽或打喷嚏等 在人与人之间传播其传染途径与流感类似,易感及高危人群,普遍易感目前报道以青壮年为主 患者多数年龄在25岁至45岁之间 应注意老人和儿童高危人群 近期来自发病地域的人群 接触流感病毒感染材料的工作人员,潜伏期与隔离期,潜伏期 一般17天左右 较一般流感 禽流感潜伏期长隔离期 12周,一般患者临床表现,症状 早期与普通流感相似 发热 咳嗽 喉痛 身体疼痛 头痛 发冷和疲劳等 可出现腹泻或呕吐 肌肉痛或疲倦 眼睛发红体征 咽充血 扁桃体不肿大 无脓性分泌物 肺部体征常不明显实验室检查 血常规白细胞总数一般不高或降低 血清学间接ELISA甲型(H1N1)流感病毒阳性胸部影像学 肺部未见渗出性阴影,重症患者临床表现,症状 病情可迅速进展 突然高热 体温超过39 继发严重肺炎 ARDS 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 肾功能衰竭 败血症 休克 及Reye综合征 呼吸衰竭及多器官损伤体征 部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等实验室检查 多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 血清学间接ELISA甲型(H1N1)流感病毒阳性胸部影像学 合并肺炎时肺内可见片状渗出影 重症肺炎时片状渗出影范围广泛,诊断,主要结合流行病学史 临床表现和病原学检查医学观察病例 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,医学观察病例,曾到过甲型(H1N1)流感发病地域 与甲型(H1N1)流感患者有密切接触史一周内出现流感临床表现者进行7天医学观察根据病情可以居家或医院隔离,疑似病例,曾到过甲型(H1N1)流感发病地域 与甲型(H1N1)流感患者有密切接触史 也可流行病学史不详一周内出现流感临床表现呼吸道分泌物 咽拭子 痰液 血清 H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性,临床诊断病例,曾到过甲型(H1N1)流感发病地域 与甲型(H1N1)流感患者有密切接触史一周内出现流感临床表现呼吸道分泌物 咽拭子 痰液 血清 H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性与其有共同暴露史(发病地域或接触史)的人 被诊断为确诊病例者,确诊病例,从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒RT-PCR对上述标本检测 有甲型(H1N1)流感病毒RNA存在 经过测序证实两次血清抗体滴度4倍升高,鉴别诊断,注意与下列疾病鉴别 流感 禽流感 上呼吸道感染 SARS 细菌性肺炎 军团菌肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染,主要治疗措施,一般患者 对症支持及抗病毒药物治疗重症患者 病情观察和监测 抗病毒及抗细菌感染治疗 糖皮质激素治疗 机械通气 抗心衰 抗休克治疗 免疫支持治疗,对症支持治疗,对疑似和确诊患者就地隔离治疗强调早期治疗 发病初48小时是最佳治疗期综合对症支持治疗 注意休息 多饮水 注意营养 密切观察病情变化 高热 临床症状明显者拍胸片 查动脉血气分析,抗病毒药物治疗,及早应用抗病毒药物可用奥司他韦(oseltamivir 达菲) 每次75mg口服 每日2次 疗程5天对金刚烷胺和金刚乙胺可能耐药出现细菌感染可联合使用抗菌药物,重症患者的治疗(1),监测体温 心率 心律 呼吸 血压 尿量 血常规 胸片 血气分析 电解质 血糖 肝功能 肾功能等抗病毒和抗细菌感染治疗糖皮质激素治疗 甲基泼尼松龙12mg/kgd 氢化考的松35mg/kgd 危重者可加大剂量 稳定后尽早减量或停用,重症患者的治疗(2),出现呼吸衰竭时尽早使用机械通气 建议初始调节参数： IPPV或SIMV模式 呼吸频率1525次/分 潮气量710ml/kg 吸气压力1520cmH2O PEEP 515cmH2O *如出现急性肾功能衰竭及脓毒症，应及早采取床旁血液净化（CRT)治疗，避免和降低多脏器功能障碍综合症（MODS)的发生及严重程度。抗心衰治疗 控制血压于正常范围 必要时可应用正性肌力收缩药物 扩血管药物和利尿药物,重症患者的治疗(3),抗休克治疗补充血容量 先晶体后胶体 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾应用血管活性药物 可静脉给予多巴酚丁胺220g/kgmin 去甲肾上腺素0.021g/kgmin 肾上腺素0.052g/kgmin 多巴胺520g/kgmin免疫支持治疗 必要时可给予免疫球蛋白,其他,中医中药治疗 可按中医辨证施治 留取相关标本 尽早留取相关标本 做病原学检查,预后,与是否出现并发症有关大多预后良好出现并发症者预后较差病死率约为6%,预防,控制传染源 切断传播途经 保护健康人群 加强院感控制措施,控制传染源,开展疫情监测对病人及疑似病人进行隔离,切断传播途经,对患者所在单位 家庭等进行消毒收治病人的门诊和病房 按禽流感 SARS标准做好隔离消毒标本按照不明原因肺炎病例要求 进行运送和处理,保护健康人群,养成良好的个人卫生习惯 避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人注意个人卫生 经常使用肥皂和清水洗手 尤其在咳嗽或打喷嚏后避免前往人群拥挤场所咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻 然后将纸巾丢进垃圾桶,加强院感控制措施,对于疑似或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩医务人员要做好个人防护 加强手卫生 使用快速手消毒剂进行手消毒发热门诊和感染性疾病科等重点部门 医务人员应佩戴外科口罩 必要时佩戴护目镜或防护口罩 加强室内通风,人感染高致病性禽流感病,禽流感（avian influenza）是禽流行性感冒的简称，是一种由甲型流感病毒亚型引起的传染性疾病综合征，又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。不仅是鸡，其它一些鸭、鹅、鸽子等家禽和野鸟都能感染禽流感。,一、概述,2003-2004年亚洲禽流感的爆发,属甲型流感病毒 A型 人、猪、马和禽致病核糖核蛋白抗原 B型 C型 仅对人致病对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感常用消毒剂容易将其灭活对热比较敏感病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pH4.1的条件下也具有存活能力,二、病原学,第三节 人感染高致病性禽流感,全球概况