肾动脉狭窄的诊断与治疗

肾动脉狭窄,内 容,概述流行病学病因病理生理机制诊断及鉴别诊断治疗,肾动脉狭窄( renal artery stenosis ,RAS) 是目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。 两者是造成终末期肾病的重要原因, 因此早期发现RAS并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠正高血压,更重要的是保护肾功能。,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,缺血性肾脏病（Ischemic nephropathy , IN）,肾动脉狭窄 (RAS)胆固醇栓塞 肾动脉显著梗阻肾动脉的血栓,血流动力学改变,肾球滤过率 (GFR) 下降,缺血性肾脏病,肾间质纤维化 ,肾萎缩 ,肾内血管损伤及肾硬化 ,肾脏瘢痕形成等,病理改变,老年缺血性肾脏病最常见的病因为动脉粥样硬化性肾脉狭窄 (ARAS)。而肾动脉粥样硬化则是引起 IN 的最主要原因 ,约占总数的 60 %75 % ,其中 50 岁以上的 RAS病人中 ,大约 95 %的患者是由于动脉粥样硬化所引起的。随着人口老龄化和其他血管疾病(包括中风和心肌梗塞)生存率的提高 , IN 的发病率不断上升。因此充分重视和认识 IN 的诊断和治疗就尤为迫切。Scoble等的回顾性资料显示: 大于50岁伴有肾功能不全者中 , 14%存在严重程度的肾动脉窄。Corradi等的报告发现 , 肌酐清除率 (Ccr) 50 岁 ,往往有冠状动脉或外周动脉粥样硬化病史。冠状动脉疾病、 主动脉、髂动脉疾病及外周血管疾病的病人中大约有 40 %合并有 RAS。病人伴或者不伴高血压。由ARSA 引起的高血压有如下特点: (1)使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors ,ACEI)或者血管紧张素 受体拮抗剂 ( angiotension receptorblocker ,ARB)可能诱发急性肾衰。此种急性肾衰在撤药后大都可以恢复。美国国家肾脏病基金会肾脏病生存质量指导( K/ DOQI)指出:ACEI或 ARB治疗后肾小球滤过率(glo2merular filt ration rate ,GFR)下降 30 %基础值时应考虑潜在性肾血管疾病的可能；(2)无冠心病的病人临床出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭；(3)抗药性高血压。肾脏表现为进行性肾功能不全 ,早期主要是夜尿、 低比重尿等肾小管浓缩功能损伤表现 ,逐渐出现血肌酐、 尿素氮增高;狭窄侧肾脏体积缩小导致两侧肾脏大小不等( 1. 5 cm) ;尿检可有蛋白、 少量红细胞和管型。蛋白尿在动脉粥样硬化性肾血管病中的发生率为 52 % ,其严重程度与 GFR 有关。GFR 50 mL/ min 时平均尿蛋白分泌是400 mg/ 24 h ,GFR 10mmHg。 （5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。 （6）动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。 符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。,动脉粥样硬化 常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。 肾动脉纤维肌结构不良 多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无大动脉炎的表现,实 验 室 检 查,肾动脉狭窄的检查手段很多 ,但检测方法要考虑其敏感性、 特异性和预测价值 ,当前研究较多的有以下几类。,大动脉炎的实验室检查,（1）红细胞沉降率 是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉恢复正常。 （2）C反应蛋白 其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。 （3）抗链球菌溶血素“O”抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，本病仅少数患者出现阳性反应。 （4）抗结核菌素试验 我国的资料提示，约40%的病人有活动性结核，如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的病人，要仔细检查，如确认有结核病的可能也应抗结核治疗。 （5）其他 少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。,肾动脉狭窄的临床指标,30 岁以前或55 岁以后发病的高血压; 恶性高血压; 对三种以上联合用药耐药的高血压; 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意; 级高血压眼底病变; 腹部或腰部血管杂音; 伴发其他血管疾病;应用ACEI后的肾功能恶化; 反复发作的肺水肿; 老年人不明原因的氮质血症。,对RAS最理想的检查方法应该主要满足以下条件,(1) 对肾动脉的主干和分支显示清晰,能准确、全面评价肾及周围的血管并可以兼顾肾实质的显示; (2) 检查过程对患者损伤小,并发症少,适合治疗后的多次复查; (3) 操作简便; (4) 费用适当,多数患者能够接受。目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是如果我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷, 尽可能采取利大于弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化组合,仍然可以获取最佳的诊断效果。,无创性检查方法,对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该首选无创性检查方法,特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像,碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振血管成像为宜。,彩色多谱勒超声检查,可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾脏血流情况,经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75 %提高到100 %,另一方面的优势是简便易行,可以重复检查,设备也较为普及,适合于各级别医院的应用。超声检查的局限性: (1)最大的问题是检查结果受检查者工作经验的影响较大,这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一;,(2)图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意; (3)多谱勒血流参数的检测容易受全身和局部血流状况的影响,血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减低时可出现假阴性; (4) 肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%20%,超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉炎所致肾动脉主干病变的患者。,Rabbia等认为彩色多普勒超声有90%的特异度 , 95%的敏感度。推荐的 RAS的诊断标准为: 肾动脉收缩期血流峰值 200 cm / s ; 肾内段动脉血流加速度 150 cm / s。Manganaro等认为能量多普勒成像优于常规多普勒显像 ,因为可以看到血管腔 ,且可反映血管内边界。另外肾动脉血管内超声显像在了解粥样硬化斑块的形态和性质方面明显优于肾动脉造影。吴凤林等通过研究认为通过观察利用声学对比剂增强后的彩色肾动脉血流表现 ,可直观显示肾动脉狭窄甚至闭塞等病变 ,因此其将可能成为诊断肾动脉狭窄的简便、 准确方法。,多普勒超声超声可以提供双肾形态学的信息。如果双肾长径相差 1. 5 cm(无其它肾疾病的情况下)则往往提示有肾血管疾病的可能。此外多普勒声像图还可以提供肾动脉主干和肾内血管的血流信息。常用的指标有肾动脉狭窄段收缩期血流峰速度( renal peak systolivelocity ,RPSV) 、 肾动脉与邻近主动脉收缩期血流峰速度比( renal aortic ratio ,RAR) 、双侧肾动脉收缩期血流峰速度比( renal2renal ratio ,RRR) 。Chain S 等研究发现, RPSV 200 cm/ s、 RAR 3 及RRR 2. 7 3个参数对于诊断 RAS 的敏感性分别是 97 %、77 %、 97 %;特异性分别是72 %、 90 %、 96 %。,磁共振血管成像,磁共振成像 (MRA)采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构 ,其敏感度为 80%100%,特异度 93%99% ,多采用相位对比法 ( PC)和时间飞跃法 ( T OF)。磁共振血管造影对肾动脉近端损害诊断效果较好 ,而对远端或肾副动脉常易漏诊。现在研究较多的三维动态增强 MRA已用于临床 ,成像速度快 ,不良反应小 ,操作简单不仅可显示肾动脉主干 ,还可显示其分支血管 ,适合于对肾血管疾病的观察。,螺旋计算机断层扫描,螺旋计算机断层扫描造影(CT A)是一个可靠的检查手段 ,对肾动脉和肾副动脉显示效果好。其敏感度和特异度分别为 88%96%、96%100%,对腹主动脉和肾动脉钙化的定位和定量超过任何一种检查方法 (包括肾动脉造影 )。缺点:CT A所需要的对比剂量较大 ,为 130150 ml、 扫描时要求注射时间达 2030 s,而且 RAS患者常存在潜在性肾衰的可能 ,导致对比剂肾病的风险较大。,螺旋CT血管造影,螺旋CT血管造影(spira CT angiography ,SCTA) 是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CT具有扫描时间短不受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走行形态及管腔粗细等改变。 SCTA 对于肾动脉狭窄检查主要优势: (1) 无创伤; (2) 可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变,尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查; (3) 可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察,保证检查有较高的敏感性和准确性;,(4) 充分显示病变范围和与周围结构关系; (5)通过测量CT 值判断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块属于不稳定斑块,应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块; (6) 可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变,间接评价肾脏的功能。SCTA 的局限性: (1) 有高估肾动脉狭窄的现象; (2) 对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA; (3) 需要使用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查; (4) 检查的同时不能进行治疗。,SCTA 诊断肾动脉狭窄的主要影响因素,造影剂的用量尽量减少, 约80100ml,以减少肾静脉显影的干扰;快速注药,用CT专用高压注射剂,从肘静脉注入,速率2.53ml/s ,使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度迅速升高,CT 值达180269Hu ,充分显示肾动脉狭窄的程度和范围;快速扫描,延迟时间2530s ,此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致高密度造影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰; 综合分析横断面,利用各种图像的优势,互相弥补和印证,综合观察分析。,CTA 的三维重建技术目前主要有四种,最大强度投射(maximal intensity projection ,MIP) MIP 能较清楚显示小血管血管狭窄与闭塞,血管壁钙化与血管腔结构,但不能显示血管解剖结构的三维空间关系; 表面遮盖显示( shaded surface display ,SSD) SSD 可以清晰显示血管结构的三维空间关系,但难以显示小血管,对狭窄程度评价有高估现象,不能区分血管壁钙化和管腔; 曲面重建( curved reformatted image , CRI) CRI虽对诊断无特殊帮助,但对判断血管结构的连续性有一定价值; 多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR) 。,CT MIP maximal intensity projection(最大强度投照法)显示右侧支撑架断裂，肾动脉再狭窄,CT SSD (Surface shaded display )表面遮盖显示法 证实MIP表现,透视证实肾动脉支撑架断裂,增强磁共振血管造影,增强磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA) 是利用静脉团注磁共振造影剂Gd - DTPA , 当造影剂通过肾血管时快速采集三维数据,而后对图像进行减影处理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。增强磁共振血管造影检查的优点: (1) 无创伤、安全,可反复多次检查,适合于肾动脉狭窄放置支架治疗后的复查; (2) 发现肾动脉狭窄敏感性和特异性高,尤其狭窄程度 50 %时, 敏感性可达到88 %100 % ,特异性为71 %100 % ,尤其运用高空间分辨率小扫描野MR 血管成像,能确保较高敏感性;,(3) 用于增强的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影剂,检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用,一般也不会出现过敏反应,因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉检查; (4)对肾脏病变显示全面,利用注药后不同时相采集图像和不同扫描序列可以分别观察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾功能等改变; (5) 被检者无辐射损伤; (6) 方法简便; (7) 费用适当,一般患者均能承担。,增强磁共振血管造影检查的缺限: (1) MRA的空间分辨力低于CTA,对肾副动脉及肾动脉分支的显示不如CTA,增强磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支,尤其4 级以下分支,对较细副肾动脉显示有时不满意; (2)有过高估计肾动脉狭窄的倾向,尤其对 50%,或者有明显的血流动力学改变；2)高血压发现在 30岁以前或 50岁以后；3)肾脏缩小 ,肾功能受损 ,特别是使用 ACE I制剂的患者。该检查为有创性、 价格较贵 ,临床应用受限。,肾动脉纤维肌性发育不良,血管造影的最大缺点是： （1）动脉插管对血管有一定的创伤,有些患者不易接受, 尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施； （2）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不稳定斑块可因为插管而脱落,造成身体其他重要部(脑、冠状动脉)的急性梗塞。,64切面CT腹部血管攝影,64切面CT肝腎血管攝影,CT腎動脈攝影,大动脉炎X线平片,（1）降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常伴有搏动减弱以至消失。 （2）降主动脉边缘不规则，明显者呈波纹状，或见于内收段或单独存在。 （3）主动脉弓降部扩张，边缘不规则。 （4）病变部位钙化，见于青少年者意义大。 （5）心脏可有不同程度的增大，多为以左室为主的轻至中度增大。 （6）大动脉炎累及肺动脉及分支者，患肺可见一侧或区域性肺缺血征象。,大动脉炎血管造影,（l）管腔粗细不均、边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和阻塞。 （2）动脉扩张和动脉瘤形成。 （3）以腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉和肾动脉为其好发部位。主动脉分支病变多累及开口部或近心段，局限性狭窄、阻塞多见。侵犯主动脉的狭窄，病变多较广泛。 （4）本病常为多发病变，可表现为不同组合。,肾动脉狭窄检查应该掌握的原则,(1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法;(2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确性; (3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用SCTA 或CE-MRA,减少不必要的血管创伤。(4)在诊断RAS的价值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）,其次为CTA、MRA、超声诊断,但随着CTA和MRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性/假阴性率降低,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。,开搏通肾动态显像,Tc - DTPA 肾动态显像能较安全灵敏地提供 RAS的间接信息 ,敏感性为 71%92% ,特异性为 72% 98 . 2%。对肾动脉狭窄超过50%时的诊断灵敏度和特异度可达 80%以上。优点在于无创 ,可评价肾功能和分肾功能 ,并可预测血管成形术的疗效及应用 ACE I的风险。缺点在于不能显示狭窄的部位和程度 ,而且受肾功能水平的影响。,治 疗 原 则,经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,治 疗,1 药物治疗：主要目的是控制高血压 ,预防肾功能恶化。钙通道阻滞剂 (CCB) ,是治疗肾血管性高血压的安全有 效药物 ,其降压作用为扩张血管,对双侧 ARS者 ,不会引起肾功能恶化,为治疗肾血管性高血压的首选药物。临床研究发现尼索地平降低肾动脉狭窄引起的高血压患者血压约 31 /18 mm Hg,且不影响血清电解质及醛固酮水平; ACE I及 ARB对单侧 RAS所致的肾素依赖型高血压 ,在用其他药物无效时,能有效地控制高血压 ,防止并发症 ,但此类药物可降低狭窄侧肾血流量 ,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压 , ACE I或ARB是绝对禁忌。, 受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压疗效欠佳 ,应采用联合用药治疗。利尿剂在单侧 RAS引起的高血压 ,主要原因是高肾素 ,而不是容量增多 ,这时使用利尿剂常会使血浆容量减少 ,血浆肾素活性升高 ,交感神经活性增强 ,不仅不降低血压 ,反而升高血压 ,因此单侧肾动脉狭窄不使用利尿剂。在双侧 RAS,高血压特征性表现为水钠潴留、 容量扩张 ,使用利尿剂可以降低血压。Dean等随机选择 41例非手术治疗的患者实施药物治疗 , 19例肌酐增加 25% 120% , 12例肾小球滤过率降低 25% 50% , 14例出现肾缩短大于 10% , 4例发生肾动脉闭塞 , 17例因肾功能恶化或肾大小改变而接受手术治疗 , 1例接受移植肾摘除术。在 17例恶化的患者中15例观察期血压控制尚好。结果似乎表明 ,尽管药物治疗可以控制血压 ,但是非手术治疗仍难以防止肾功能恶化进展。,2 球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术 ( PTRA) 1978年 Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗 RAS引发的高血压获得成功 ,自此介入治疗广泛用于 RAS的治疗。一项 Meta分析认为:PTRA可使大约 50%的纤维肌性发育不良患者治愈 ,42%患者症状改善 , 8%无效;而对于动脉粥样硬化患者 ,结果比较差 ,分别为 19%、 51%和 30%。另一项Meta分析发现 PTRA的副作用发生率为 2 . 9% ,其中 5%为一过性血清肌酐升高 , 1 . 6%为肾血肿 , 1 . 6%出现肾动脉瘤并破裂 ,以及 2%肾动脉栓塞。再狭窄多见于术后前 2个月。PTRA的长期效果仅比药物治疗稍好。,3 血管内支架基本适应证是具有动脉粥样硬化的开口部狭窄损害。RCT结果发现治疗后半年 , PTRA加支架植入效果优于单纯使用 PTRA者 ,且可以明显降低肾动脉狭窄患者血压 ,改善肾功能。,4 手术治疗目的