急性肾损伤诊治指南

急性肾损伤诊治指南,KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury，2012,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,About AKI guideline,ADQI：2002, RIFLEAKIN：2005, modified definition and staging systemKDIGO: 2011, First clinical guideline for AKIWaiting for published in this summerAKI guideline for AKI :2011UK Renal Association Final Version 08.03.11AKI guidlineKDIGO 2012,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院）人群发病率：486630 pmp/yAKI需要RRT发病率：22203pmp/y医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,AKIN分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Conceptual model for AKI,Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),Chapter 2.2: 危险分层,我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级 （1B） 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（未分级 ）通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI （未分级）,2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗,迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。 （未分级） 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并分级。 （未分级 ）根据分级和病因对AKI患者进行治疗。 （未分级） 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估：如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗,AKD: acute kidney diseases and disordersNKD: Individuals without AKI, AKD, or CKD have no known kidney disease.,2.4 肾脏功能和结构改变的诊断,Guideline 3：AKI的预防,3.1 评估危险因素(1B)年龄75岁CKD (eGFR3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用以预防感染(1D),Guideline 9：体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐在RRT期间使用抗凝（1B）。 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议： 对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C） 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B） 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）,Guideline 9：体外抗凝,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝措施： 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C） 。对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）。 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施（1A） 。对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂（2C）。,Guideline 9：体外抗凝,Guideline 10：RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次( IHD )或每日( CRRT )评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或Kt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),Guideline 11：RRT开始的时机,出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。( 未分级)作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平。(未分级),临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗。(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT。(1D)过早行RRT带来的问题：静脉血栓的形成导管相关性感染