颈动脉内膜剥脱术

颈动脉内膜剥脱术的麻醉,我院自2009年3月至2009年8月对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy CEA),1 资料与方法,1.1 一般资料：本组共22例病人，男18例，女4例平均年龄67.14岁(5583岁)ASA分级级术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫术前脑梗死12例，8例有慢性脑缺血症状：如反应迟钝、肢体无力、动作迟缓伴有高血压病11例，冠心病5例(其中有2例行冠脉支架治疗，1例行冠脉搭桥手术)，糖尿病7例，合并房颤1例,1.2 检查诊断：所有患者均经颈部Doppler或颈动脉数字减影动脉造影(DSA)证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动脉有狭窄病变颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围。其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60%，其余13例单侧狭窄在60%以上(其中9例狭窄高于70%，4例狭窄在60%70%)。,1.3 麻醉方法：全麻患者术前均未用术前药诱导麻醉采用咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼3ug/kg、阿曲库铵0. 5mg/kg维持麻醉药为丙泊酚46mg/kg.h瑞芬0.050.1ug/kg.min微量泵持续输注间断吸入异氟醚两组术中均连续监测桡动脉IBP、ECG、SpO2、PETCO2患者清醒后即刻进行神经功能评估,1.4监测与管理麻醉中维持患者的IBP和HR在基础值30%以内PETCO2维持在3035mmHg之间术中血液动力学参数每5分钟记录一次直至切口缝合完毕记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件观察阻断时颈动脉远端血流心血管事件定义为：低血压，SBP160mmHg；心动过缓，HR100次/分,2 结果,颈动脉阻断时间平均30 min（1943min)术中并发症：6例病人诱导后SBP160 mmHg，需用降压药物所有病人均未出现心动过速术毕完全清醒拔出气管插管1例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵，经对症处理后痊愈所有病人均未发生永久性神经并发症,3 讨 论,在美国脑卒中是位于心血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位致死病因存活患者致残率高达40%,3.1脑卒中与颈动脉阻塞性疾病,颈动脉阻塞主要原因动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化对脑血管不利影响血栓或粥样斑快脱落导致栓塞颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注）围术期脑卒中发生率全麻和手术患者中-0.1%无症状性颈动脉杂音-1.0%50%以上颈动脉狭窄3.6%,Case 1 male 56 R-CEA,右侧颈动脉斑块,Case 1 L- CEA,3.2手术指征与效果-1,1992年，有两项大型前瞻性随机试验北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验（The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET)欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial ECST)结果:颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈 动脉狭窄（狭窄超过70%90%）患者具有 确切的治疗效果CEA 是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的“黄金标准”疗法，能够预防同侧脑卒中,3.2手术指征与效果-2,2008年美国血管外科学会临床实践指南,颈动脉狭窄轻度患者 内科治疗- 级推荐有症状，狭窄50%无症状，狭窄 60 sec), low molecular heparin (lovenox 30 mg bid sc). heparin stopped 12 hr before the surgery. clopidogrel (plavix) stopped 7 days restarted as soon as,Anti-coagulation-2,Intraoperatively, heparin dose is 100 unit/kg (iv bolus) ACT 250 sec Protamine A dose of 15-30 mg may be slowly infused over 5-10 min to reduce ACT to normal range (125-150 sec). Anaphylactic reaction may occur in insulin-dependent diabetic,高血压与CEA预后,行CEA的患者中有65%合并有高血压，未予干预的高血压常被视为CEA预后不良的独立危险因素。严重高血压收缩压（SAP）180mmHg或舒张压（DAP）115mmHg，可诱发术中血压不稳定、围术期心律失常及心肌缺血。合并高血压患者行CEA，若术前未予血压控制，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，同时可致脑过度灌注或颅内出血。,术前血压控制：目前对于普通大众的血压控制范围已基本得到共识，但是对于需行CEA的患者，他们的血压调整受诸多因素的影响。需急诊行CEA的患者，控制SAP180mmHg或DAP100mmHg是较为合理的目标。治疗方案需个体化制定，同时避免迅速降压，尤其对于有神经系统症状需急诊手术的患者更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗方案，否则欲速则不达,术中血压控制：传统麻醉多提倡术中SAP维持在术前基础值的20%目前认为CEA患者术中的血压范围控制于正常值到基础值之上的20%较为合理一些临床证据指出患者血压过低可致神经系统损害，虽然这种损害在血压恢复到正常值后是可逆转的术中仍应尽可能避免血压过低，尤其在颈动脉横断钳闭之后,术后血压控制：CEA术后高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显，这多与压力感受器受损有关术后高血压可致伤口处出血、心肌缺血和大脑过度灌注目标血压最好控制在SAP70 percent; For selected patients if the stenosis is 50-69 percent.In asymptomatic patients, the indications are controversial.Preoperative Concerns Hypertension, coronary artery disease, diabetes mellitus, renal insufficiency, active neurologic process.,key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-2,Anesthetic Technique Regional anesthesia may be associated with a 50% decrease in stroke and cardiac morbidity. General anesthesia may be associated with postoperative hypotension. No proven advantage to a single technique. However, a short acting anesthetic may be preferable, and nitrous oxide should be discontinued prior to shunt placement or reperfusion.,key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-3,Cerebral Monitoring Neurologic status in the awake patient and the electroencephalogram may be considered close to a gold standard. Transcranial Doppler has the advantage of the ability to de