肠外营养医学幻灯片

肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,TPN,全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）,完全胃肠外营养（TPN）,定义：是一种通过周围静脉或中心静脉，将维持或满足机体营养需要的制剂输入体内的静脉营养疗法。,适应症,凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人都视为肠外营养的适应症,临床上常见的肠外营养指征有：,术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病,组成,氨基酸制剂脂肪乳剂碳水化合物（葡萄糖）矿物质和微量元素维生素,肠外营养成份与制剂：,氨基酸氮的来源肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%,氨基酸注射液分类（根据组成和临床应用情况）：,1.营养复方型氨基酸注射液2.特殊治疗用氨基酸注射液（1）肝病用氨基酸注射液（2）肾病用氨基酸注射液（3）小儿用氨基酸注射液,氨基酸,营养复方型氨基酸注射液包括必需氨基酸和非必需氨基酸，适用于临床营养支持。如复方氨基酸注射液（18AA）、乐凡命(18AA )、氨复命（15-HBC）,肝病用氨基酸：肝衰病人由于氨基酸代谢失常导致支链氨基酸减少和芳香族氨基酸与蛋氨酸增高，治疗上应给予含较高支链氨基酸的制剂，使血浆氨基酸谱正常化，改善临床症状。如支链氨基酸注射液（3AA）,肾病用氨基酸：肾衰病人由于蛋白质代谢紊乱导致的必需氨基酸低值和非必需氨基酸高值，治疗上应采用能够供给足够热量和较最低需要量稍高的必需氨基酸，以阻止体蛋白分解。如：复方氨基酸注射液（9AA）,谷氨酰胺(Glutamin)作用 增加机体蛋白质合成 防止或减少肌肉蛋白消耗 维持肠道粘膜正常组织结构 促进免疫恢复(细胞免疫),精氨酸（Arg）,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。作用增加氮潴留，促进蛋白合成改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善免疫防御及调节其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用,一般消化道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。,复方氨基酸18AA-,5% 8.5 % 11.4 %总量 500ml 500ml 500ml氨基酸（g) 25 42.5 57氮 (g) 4 7 9 g氮质6.25g蛋白质,碳水化合物,肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖（葡萄糖：占总热量的50%）,单一使用葡萄糖的缺点：,高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL,一般情况下：100-300g 葡萄糖 每日,脂肪乳剂,目前临床上有多种的脂肪乳剂20脂肪乳，30脂肪乳，中长链脂肪乳等,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。,用法,由0.51g/kg.d起，总量不超过34g/kg.d 一般起始量不超过250ml输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）,中长链脂肪乳,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT/LCT：1.不在肝脏和组织中沉积， 2 不干扰胆红素代谢； 3不影响体液细胞免疫； 4节氮效应显著； 5抑制胰腺分泌。,脂肪乳优点,能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少，减轻组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏,脂肪乳,禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）,维生素,是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他（SopuvitN ）、维他利匹特（VitalipidN）,微量元素,微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分,电解质-钠,1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。,电解质-钾,低钾时每日补68g，严重时可达20g。输钾速度34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,肠道屏障功能受损和菌群失调,原因： 长期进食引起肠道粘膜萎缩，变薄，使肠粘膜功能受损，肠道内环境改变。,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初