慢性病工作记录.doc_第1页
慢性病工作记录.doc_第2页
慢性病工作记录.doc_第3页
慢性病工作记录.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

慢性病工作记录接诊记录接诊日期： 年 月 日 主诉、病史（S）：查体、辅助检查（O）： 诊断、评价（A）： 处理计划（P）：诊断计划：治疗计划：健康指导： 医生签名：XXXSOAP记录范例（2）接诊记录接诊日期：2011年5月15日 主诉、病史（S）： 头晕、头痛明显好转，睡眠亦有明显改善。 查体、辅助检查（O）： BP140/72mmHg， P70次分，R18次分，T.36.5，体重51Kg 神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。 实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L；眼底：（）；肝肾功能报告病人未带。 诊断、评价（A）： 病人自上次就诊后能够按照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食，症状改善较明显。 血压仍未达到理想范围。 血糖正常，眼底检查无异常发现。处理计划（P）：诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。治疗计划：继续目前各项治疗方案。健康指导：1.解释病情，并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性， 以及高血压并发症的危害等。 2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。 医生签名：XXXSOAP记录范例（3）接诊记录接诊日期：2011年7月16日 主诉、病史（S）： 劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状；既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120126/7480mmHg之间。查体、辅助检查（O）： BP126/70mmHg， P80次分，R18次分，T.37.1，体重50Kg 神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 诊断、评价（A）： 根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。应给予抗感染、清咽、对症治疗。 血压控制良好。处理计划（P）：治疗计划：阿莫西林胶囊 0.5 ，每天3次，口服 清咽颗粒 5g ，每天3次，冲服 西瓜霜含片 2片 ，每日4次，含服健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水； 2.清淡饮食、避免
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 技术指导

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论