肝脏疾病PPT课件

肝 脏 疾 病,第一节 解剖生理概要,肝脏解剖 1、体内最大的实质性器官；成人肝重1200-1500g，左右径25cm，前后径15cm，上下径6cm； 2、隐匿于右膈下和季肋深面； 3、左右三角韧带，冠状韧带，镰状韧带，肝圆韧带使其固定于膈肌和前腹壁；脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（包含门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂）；,4、肝门： 第一肝门：门静脉、肝动脉、肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内形成； 第二肝门：为三条主要的肝静脉在肝后静脉窝注入下腔静脉所形成的结构； 第三肝门：小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉形成。 5、门静脉系统：被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉、肝胆管的管道。 6、肝静脉系统：肝血液的流出通道。,7、肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界限。 正中裂将肝分为左、右两半。 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。 8、Couinaud分段：临床常用，以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础，分为8段： 尾状叶为段 左外叶为、段 左内叶为段 右前叶为、段 右后叶为、段,肝的分区：根据肝内血管、胆管的分布规律将肝分为左右两半，左右两半又可细分如下：,9、肝脏的血液供应： 25%-30%肝动脉，压力大。含氧量高。 70%-75%门静脉，供给营养。 总血流量1500ml/min，占心输出量的1/4。 10、肝小叶： 是肝的基本结构单位，呈多角棱柱体，长约2nm，宽约1mm ,成人肝约有50万100万个肝小叶，小叶之间以少量结缔组织分隔，肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉（central vein），中央静脉周围是大致呈放射状排列的肝细胞和肝血窦。,肝脏生理1.分泌胆汁：每日约6001000ml帮助脂肪消化及促进脂溶性维生素的吸收；2.代谢功能：将营养物质转化为糖原储存于肝内、灭活一些激素(雌激素、抗利尿激素）等；3.凝血功能：可产生凝血因子，合成纤维蛋白原与凝血酶原；4.解毒作用：通过单核巨噬系统进行；5.吞噬或免疫作用：库夫细胞、单核巨噬系统；6.其它：如间接参与造血、储藏大量血液可调节血量等。肝再生能力强，但对缺氧敏感。,第二节 肝脓肿,常见肝脓肿分为细菌性和阿米巴性两种。 细菌性肝脓肿病因病理细菌进入肝脏所致，途径：（1）通过胆道（最主要）（2）肝动脉进入（3）门静脉进入（4）开放性肝损伤时细菌直接进入致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。,临床表现1、起病急，寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。2、体温可达3940，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。3、可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛等。检查1、实验室检查白细胞升高，核左移；2、首选B超明确诊断；3、X线胸腹检查以明确诊断。,诊断与鉴别诊断,治疗：早期诊断、早期治疗1.全身支持疗法：营养、纠正水和电解质失衡与低蛋白血症；2.抗生素治疗3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适于单个较大脓肿，B超引导下进行并术后冲洗脓腔。,4.切开引流：适于较大脓肿有穿破可能者。注意（1）脓肿已向胸腔穿破着应同时引流胸腔；（2）胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道；（3）血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。对于慢性局限性厚壁脓肿，可行肝叶切除。5.中医药治疗,阿米巴性肝脓肿肠道阿米巴感染的并发症，多单发，明确诊断后首先考虑非手术治疗。抗阿米巴药的选择：甲硝唑、氯喹、依米丁等。手术治疗1.经皮肝穿刺置管引流2.切开引流,肝脓肿,分良性和恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见的是肝癌。它又分为原发性和继发性（即转移性）两种。,肝 肿 瘤,一、原发性肝癌,概述：原发性肝癌（primary liver cancer）：肝细胞、肝内胆管细胞发生的癌。我国常见，东南沿海高发（江苏启动、广西扶绥）。我国肝癌病人的年龄为4050岁，男女（2-5:1）。年死亡率占肿瘤死亡率的第二位（20-40/10万）。,病 因,肝硬化病毒性肝炎：乙肝、丙肝黄曲霉素其他：化学致癌物质和水土因素等,病理类型,大体类型可分三型： 结节型、巨块型、弥漫型。按肿瘤大小分： 微小肝癌(直径2 cm) 小肝癌(2 cm, 5 cm) 大肝癌(5 cm, 10 cm) 巨大肝癌(10 cm),结节型,巨块型,弥漫型,病理组织分型,病理组织分为三类： 肝细胞型（91.5%） 胆管细胞型 混合型,转移途径,侵犯门静脉分支-门静脉癌栓-肝内播散-阻塞门静脉主干门静脉高压肝外血行转移-肺、骨、脑等淋巴转移-肝门淋巴、胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结直接蔓延腹腔种植性转移,临床表现,早期缺乏典型症状，常于半年内死亡。常见：肝区疼痛，食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。,临床表现,1、肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状2、全身和消化道症状：3、肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%；4、肿瘤转移产生的症状；5、特殊表现：低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症；6、原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。,诊断与鉴别诊断,中年以上，特别是有肝病史的人，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，及时作详细检查。采用甲胎蛋白（AFP）检测和B型超声等现代影像学检查，诊断正确率可达90%以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例。,肝癌血清标志物检测,血清甲胎蛋白（AFP）测定： 1、对诊断肝细胞癌有相对专一性。 2、放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，可考虑肝癌的诊断。 3、但临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。,肝癌血清标志物检测,血液酶学及其他肿瘤标记物检查：肝癌病人血清中-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、1-抗胰蛋白酶、-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。 缺乏特异性，多作为辅助诊断。,影像学检查,1、超声检查：其诊断符合率可达84% 2、CT检查： 对肝癌的诊断符合率可达90% 3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查4、磁共振成像（MRI）5、放射性核素肝扫描：6、X线检查:,原发性肝癌超声诊断,肿瘤外周“声晕征”,B 超,肝穿活检,肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。,治 疗,早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。,手术治疗,（1）手术切除：依病人情况做根治性或姑息性手术。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，对有肝硬化者，肝切除量不应超过50%，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获得满意效果。,手术适应症,适应症：全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。,（2）不能切除的肝癌,肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等单独或联合应用，都有一定的疗效。肝动脉栓塞、灌注化疗或化疗栓塞，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。,（3）根治术后复发肝癌-再手术。（4）肝癌破裂出血的病人-肝动脉结扎、动脉栓塞术、填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。（5）肝移植，远期疗效欠理想-肝癌复发。,肝癌破裂出血治疗,行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。,肝移植,手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发,受体手术,移除病肝,新肝植入,新肝分泌胆汁,2、化学药物治疗,（1）全身化疗（2）肝动脉插管化疗：（3）肝动脉栓塞或化疗栓塞：一般每隔68周重复1次，约需治疗34次，以提高疗效。,3、放射治疗,一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放射为主的综合治疗。,4、局部注射无水酒精疗法,在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精，可使肿瘤脱水、凝固、坏死。适用于：瘤体较小而又不能或不宜手术切除者。,5.射频消融,不能耐受手术的病人（如有严重心肺功能障碍）配合手术治疗 6.免疫治疗 7.中医中药治疗,射频消融治疗,小 结,随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科的进展，我国的肝癌手术切除率已大大提高，总体疗效显著提高。小肝癌的手术切除率高达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率达60%70%。有资料表明，肝癌直径3cm者，术后5年生存率高达85.3%；肝癌直径5cm者，术后5年生存率高达79.8%；不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率有达61.5%。,二、继发性肝癌,又称转移性肝癌。常见于血行转移，其中57%来自消化系统（结、直肠）。其他来源：肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、胆囊癌、肝外胆管癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等，多同时伴发肝外转移。,临床表现,继发性肝癌常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现。肝转移癌结节较小时，一般无症状。转移灶增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛，病情发展，则出现乏力、发热、体重下降等。体检可扪及肿大的肝或触及坚硬的癌结节。晚期病人可出现贫血、黄疽、腹水等。B超、CT, MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值。肿瘤标志物：CEA, CA19-9, CA125等对胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等的肝转移具有诊断价值。AFP检测则常为阴性。,转移性肝癌超声特征,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌的CT表现,CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）,继发性肝癌的治疗,手术切除肝动脉栓塞术或化疗栓塞B型超声引导下肿瘤内注射无水酒精抗癌药全身化疗放射治疗中医中药治疗等,三、肝良性肿瘤,临床上少见其中比较常见的是海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,常见于中年患者，多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等瘤体较小时无任何临床症状增大后主要表现为肝肿大或压迫症状,诊断和治疗,诊断：治疗：手术切除最有效。小的、无症状每隔3-6个月作B超检查，动态观察。肿瘤直径10 cm；直径5-10 cm但位于肝缘，有发生外伤性破裂危险；肿瘤虽小(直径3-5 cm)而有明显症状者，则可根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术。直径小于15cm者，也可用血管瘤捆扎术。病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎术。肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血，常可导致死亡。,肝血管瘤,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤,肝血管瘤 B超特征,肝血管瘤CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,其他良恶性肿瘤如肝细胞腺瘤、肝肉瘤等，都极为罕见。,第五节 肝 囊 肿,肝囊肿（cyst of liver）是较常见的肝良性疾病。先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。多见先天性，有单发和多发两种，后者又称多囊肝。单发性肝囊肿以2050岁年龄组多见，男女发生率之比为1:4。囊肿发生于肝右叶居多。,临床表现,小囊肿：不引起任何症状 。大囊肿压迫邻近脏器：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状。右上腹肿块和肝肿大。肿块与肝相连，表面光滑，带囊性感，无明显压痛而可随呼吸上下移动。多发性肝囊肿可能在肝表面触及多个囊性大小不等的结节。,肝囊肿的辅助检查,B型超声：首选CT：可明确囊肿的大小、部位、形态和数目。,肝囊肿的治疗,小无症状者不予处理。大且有症状者： B型超声引导下囊肿穿刺抽液术。 囊肿“开窗术”或“去顶术”。 肝叶