小儿支气管哮喘

哮 喘,河南中医学院中医儿科学：李玮,1953-1995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,学习要求： 1.了解小儿哮喘的定义、范围及发病特点 2.熟悉哮喘病因病机; 3.掌握小儿哮喘的诊断和鉴别诊断； 4.掌握小儿哮喘发作期和缓解期的辨证论治； 5.了解急重症的西医处理原则。,定义,哮喘是小儿时期常见的反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响，喘指气息，临床上哮常兼喘。以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特征，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身擷肚，嘴唇青紫为特征。,西医学概念,定义哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞 、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。本病包括了西医学喘息性支气管炎、支气管哮喘。,发病特点,明显遗传倾向，与体质和环境因素有关。明显的季节性，多于冬春二季和气候骤变时，常在清晨或夜间发作。年龄：初发多在16岁，多见于3岁以内发病。发病率：0.5-3.33%预后：多数患儿可经治疗缓解或自行缓解，部分儿童哮喘在青春期可完全消失。 若治疗不当 ，长时间反复发作，可造成肺肾两虚，喘息持续，难以缓解，甚至终生发作，或危及生命。,古籍记载：,病名首载于丹溪心法喘论：“哮喘专主于痰”，哮证已发攻邪为主，未发扶正为要。,幼科发挥喘嗽说：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。” 提出本病有反复发作，难以根治的临床特点。,病因病机,内因和外因内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮留伏，此为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪，接触异物、异味及嗜食咸酸，其中以感受外邪触发最多见。病位主要在肺。,病因病机,病因病机,发作时病机为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。”三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主。,花粉与宠物,螨虫与吸烟,食物过敏原,动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂,药物过敏原,青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品,免疫炎症反应,支气管平滑肌痉挛,粘膜水肿,粘液分泌增加,病理学改变Pathology,病理和病理生理,平滑肌,上皮,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,气道重塑,水肿，粘液血浆渗出,哮喘病人的气道,炎性细胞浸润,哮喘的本质 气道炎症+平滑肌痉挛,病理和病理生理,气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿,气流受限 气道阻塞,病理和病理生理,哮喘,正常,气道上皮的变化,临床诊断,一、诊断要点1常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧，烦躁不安，气急，气喘。2有诱发因素，如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。3可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。4肺部听诊，发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿哕音。5.支气管扩张剂有显著疗效。6除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。,辅助检查,7.血象检查：支气管哮喘，白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。8.肺功能检查 舒张试验与激发试验 皮肤过敏原试验 X线检查：肺过度充气，肺纹理可能增多 嗜酸性细胞计数 血清IgE 血气分析,鉴别诊断,与肺炎喘嗽相鉴别。哮喘以咳嗽、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽主症：发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症，多数发热体征：两肺听诊闻及细湿啰音。实验室查：x线检查、血象。,毛细支气管炎 气道异物 先天性喉喘鸣 支气管淋巴结结核 血管畸形胃食道反流,儿童支气管哮喘的诊断,1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15% 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20% 符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,咳嗽变异性哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或) PEF日内变异率20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性 1-4项为诊断基本条件,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分期与病情的分级,分期： 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期 分级： 急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度） 慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级),辩证论治辩证思路,1.辨虚实：实证：哮吼痰鸣，气急喘息，胸膈满闷，腹胀便结，脉实有力。虚证：久病虚喘声怯，短气神疲，汗出畏冷，面色恍白，四肢不温，脉虚无力。虚中夹实,辩证论治辩证思路,辨寒热：寒证：咳喘畏寒，痰白清稀，舌淡苔白滑。热证：咳喘痰黄，身热面赤，咽红，舌红苔黄。表寒里热（寒热兼夹）：咳嗽哮鸣，恶寒，鼻塞涕清，舌质淡为风寒在表；而发热口渴，咽红，痰黄稠，舌苔黄为里有痰热。,辩证要点,哮喘临床分发作期与缓解期。发作时哮吼痰鸣，喘急倚息，以邪实为主。咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红为热性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平，出现肺脾肾三脏不足，以正虚为主。辨别哮喘虚实可从病程长短、全身症状轻重来区别，气短多汗，易感冒多为气虚；形寒肢冷面白，动则心悸为阳虚；消瘦乏力、盗汗面红为阴虚。,治疗原则,本病的治疗，发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实、寒热夹杂分别随证施治。缓解期治以扶正，调其脏腑功能。由于哮喘的病因复杂，采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。,证治分类,发作期1.寒性哮喘2.热性哮喘3.外寒内热4.肺实肾虚,温肺散寒，化痰定喘,小青龙汤合三子养亲汤加减,清肺化痰，止咳平喘,麻杏石甘汤加味,解表清里，定喘止咳,大青龙汤加减,泻肺补肾，标本兼顾,射干麻黄汤合都气丸加减,证治分类,缓解期1.肺脾气虚2.脾肾阳虚3.肺肾阴虚,健脾益气，补肺固表,人参五味子汤合玉屏风散加减,健脾温肾，固摄纳气,金匮肾气丸加减,养阴清热，补益肺肾,麦味地黄丸加减,Treatment,控制气道炎症,预防哮喘发作,西医急症处理,1.吸氧2.糖皮质激素类静滴3.支气管扩张 剂4.强心（心衰时）5.扩容，纠酸6.抗感染7.镇静：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。8.机械通气,其他疗法,中成药：小儿肺热咳喘，小青龙等外治：天灸疗法，药物贴敷针灸：穴注，艾灸,西药治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化 急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、 避免触发因素、自我保健,快速缓解治疗药物,短效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,快速缓解药物2受体激动剂,机理： 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力,快速缓解药物2受体激动剂,首选吸入速效2受体激动剂万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液)万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）,快速缓解药物2受体激动剂,吸入药物： 沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入 后5 10分种起效，维持46小时 优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小口服用药： 短效博利康尼、舒喘灵