病历规范化书写的具体要求_免费下载.doc

病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第3条 ） 补充：重点突出，层次分明 病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) 补充：指定用其他颜色墨水填写者除外 名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (第5条) 补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（第6条） 补充：表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和补贴 修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条） 补充：双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹 病历记录应当按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。 个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。 强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。 使用个性化签名注意事项 签名方式稳定 使用统一的、单一的签名模式，不得混签 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 补充：修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应当在72小时内完成。 抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（第9条） 补充：并注明抢救完成时间和不记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（代签字者应注明与患者的关系。 ）（第10条） 不具备完全民事行为能力人 不满18岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母） 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 补充：并及时记录，代签字者应注明与患者的关系。 病历书写时间要求 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（2002.11.27） 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上、下午”方式书写，或用Am,Pm,中午12点表示为12N，午夜12点表示为12MN，中午12点30分记为0：30Pm，夜间12点30分记为0：30Am， 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。阎 闫（閆的简写）淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈” 其他补充规定 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写，原则上应符合ICD-10和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。 各种表格栏必须认真填写，五内容者画“/”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序成叠瓦状粘贴整齐。与既往有不同的病历书写项目 明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 由接诊医师在患者就诊是及时完成 门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。 儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者救治须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时注明陪伴单位、住址、电话 急诊应及时记录患者血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对抢救无效死亡者，应当记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3次诊断不明的应提出会诊。 非执业医师不得独立书写病历。 住院志（安徽文件称“住院病历”） 概念混淆 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录 分类 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 3.入院记录 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 规定各项病历记录完成时限、书写人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成； 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。4.病程记录记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5.上级医师查房记录间隔时间 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对