急性胰腺炎马林见

急性胰腺炎,达州市中西医结合医院ICU 马林见 主任医师2014.3.17,概况,急性重症胰腺炎（SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种发病急、进展快、病情险恶、并发症多、病死率高的高危急腹症，占整个急性胰腺炎的10%-20%。尽管近10年来其治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。最好对SAP高危患者在起病后48小时内给予积极治疗。,国外AP的更新,修订版胰腺炎分类法,1963法国马赛,1984法国马赛,1992美国亚特兰大,2012美国亚特兰大,首次胰腺炎分类法,急性胰腺炎分级和分类系统,急性胰腺炎亚特兰大分类标准版,指南更新的意义,指南（草案）近10年的推广，起到重要作用。近年来，国内外对急性胰腺炎的研究取得较大进展。有必要在指南（草案）的基础上加以修订，指导我国急性胰腺炎的临床诊治，进一步提高救治成功率。,指南更新的意义,2013版AP指南的结构,急性胰腺炎定义,新版指南的更新要点,一、AP临床分类的重新定义,传统的AP分类,临床上SAP被“过度评估”？,Mayo：美国梅奥医学中心,病程（原分期）,AP最新临床分类,MSAP的临床特点,区分MSAP的临床意义,SAP（重中之重）,AP的时相,AP严重程度的演化,建议,AP的影像学分类,胰周组织坏死,二、胰周术语的重新定义,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,胰腺脓肿,强调胰腺/胰周液体积聚的意义,胰周液体积聚的转归,三、确认了我国AP病因,胆源性病因仍是第一位，应重视微小胆石的作用。AP患者有胆囊结石，应尽早切除胆囊。,高三酰甘油血症性胰腺炎,AP的其他病因,四、增加了血清标记物,AP诊断流程的更新,五、进一步明确了AP并发症,其他局部并发症,其他局部并发症,其他局部并发症,器官功能衰竭,SIRS,脓毒症（sepsis）,腹腔间隔室综合症（ACS）,胰性脑病（PE）,六、完善了AP的评分系统,传统CT评分（CTSI）,改良CTSI,预后判断,对于MSAP住院时间超过3天的患者，采用BISAP或APACHE或其他评分对患者的预后判断，意义已不大。 这几个评分系统各有优缺点，可以根据各自的工作条件及习惯来选用。对某些患者危重程度的判断，也不完全依靠这些评分系统。如：肥胖，老龄，长期饮酒者，孕妇，病程24小时内即出现胸腔积液者，即使这些评分尚不高，都应给予重视，因为这些患者极易发展为SAP。,肠内营养,SAP患者腹胀减轻、大便通畅、肠鸣音恢复即可考虑给予肠内营养，可直接经口实施。先从少量葡萄糖盐水开始，逐渐增加碳水化合物等营养。乳果糖可以直接口服，不用通过胃管给。乳果糖不被吸收，对血糖影响不大。唐承薇教授：我可能是国内较早给急性胰腺炎患者使用空肠营养管的医生之一，用了一些患者后，觉得没用，平添了很多麻烦及费用。已有近10年不用那玩意儿了，可能又属于最早丢弃空肠营养管的医生之一吧。SAP患者早期肠内营养完全可以直接经口实施。先从葡萄糖盐水开始，瑞能不适宜，建议使用瑞素。,1.胰腺炎患者，在病程一周内，一般不需要补充脂肪乳；有高脂血症的患者更应谨慎。进入病程后期，当患者有营养不良，肠内营养又难以开展时，可以考虑肠外营养中给予脂肪乳。此时，即使有高脂血症，甘油三酯水平也基本回落正常。2.肠内营养，多数患者可直接经口营养，建议少用鼻胃管及空肠营养管。 3.重症胰腺炎的特点是：持续的器官衰竭，手术不能解决。手术主要用于后期局部并发症，如：胰腺脓肿的引流等。,急性胰腺炎后期并发症手术时机的把握,对于胆源性重症胰腺炎，如有胆总管阻塞、化脓性胆管炎，我们主张及时内镜治疗；对于胆囊结石性胰腺炎，在积极的内科治疗取得成功后，建议轻症患者在10天左右转外科切除胆囊避免急性胰腺炎复发；重症胆囊结石性胰腺炎患者在内科治疗缓解后，宜在3月内考虑胆囊切除。,抑制胰酶分泌,关于抑制胰酶分泌药物，新近的学术观点与以往不同，急性胰腺炎时，让“胰腺休息”的理论正在遭到越来越多的质疑。因为，胰腺炎时大量腺泡细胞凋亡，分泌胰酶的功能严重丧失，进一步抑制胰酶分泌已失去意义。目前常用的抑制胰酶分泌药物如：生长抑素和奥曲肽具有重要的非特异性抗炎作用，这实际上是治疗急性胰腺炎的重要药理学基础。急性胰腺炎时，体内生长抑素水平明显降低，这是胰腺炎加重的重要病理生理学基础，外源性补充生长抑素或奥曲肽是合理的，也是有效的。但是，治疗剂量及方案都需要进一步探讨。,最易受累的三大脏器,mayo clinic:(美国)梅奥诊所。实际上是一所拥有悠久历史的综合医学中心。梅奥的历史最早可追溯到19世纪中期。1864年梅奥医生在明尼苏达州罗切斯特市创建了一个以救治美国南北战争伤员为主的诊所。战后梅奥医生的两个儿子秉承父业，与当地一所女修道院合作，扩大诊所规模。从20世纪初开始，梅奥诊所逐渐创建起了一套新的医学管理模式、医学理念和治疗手段，成为一家多专科协作管理医院，创立了住院医生（专管病房的医生）培训系统。如今，梅奥诊所在佛罗里达州和亚利桑那州另设有分所，同时拥有自己的医学院和涵盖周边几个州的数十家医疗诊所，目前其临床专家及科学家已达2700多名。,Marshall评分,SAP合并MOF,AP的分级诊断,七、整理了AP处理措施,突出了脏器功能维护,1.早期液体复苏,扩容,唐承薇教授：当AP患者是老年、超重/肥胖、孕产妇、APACHEII8、24h内出现胸腔积液者，均属SAP高危患者，应告知患方。医护应严密监护，积极治疗，如能将这些患者拦截在SAP之前，属于高手。IAH时应谨慎补液，积极抗炎，尽量少在腹部进行有创治疗，避免感染。由于羟乙基淀粉含有低右，存在过敏的风险，我们补胶体已不用羟乙基淀粉，主要靠血浆或白蛋白扩容。,唐承薇教授： AP早期液体复苏很重要，却又高度个体化。因此，近40年，关于液体复苏多是观察性结果，少有前瞻性随机临床对照研究。观念上，现在对于积极补液开始持慎重态度。我们胰腺专业小组没有固定的治疗方案，主要根据患者具体情况进行个体化补液，旨在维持基本的组织灌注，常用于监测的指标是生命体征、尿量、肌酐、HCT。我们不靠中心静脉压来指导补液，仅为参考而已。不是常规都做中心静脉穿刺。他汀类：不能预防重症胰腺炎 ，但可能有一些积极意义，注意肝功不良时慎用。,2.ARDS的治疗,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,4.其他脏器功能的支持,外科手术,对于急性水肿性胰腺炎(胆源性),有胆囊结石,急性胆囊炎, 手术的最佳时机：本次发病10天内切除胆囊。,激素,唐承薇教授：我在急性胰腺炎治疗中基本不使用激素。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,全身并发症SIRS的治疗,预防性使用抗生素,治疗性使用抗生素,中医中药,西药及现代医学理论是“君”，中药及中医理论为“臣”吧。单靠中药，拿不下这“瓷器活儿”，单靠西药，完全没问题。,AP引流有多种途径,益生菌使用,AP处理流程的更新,指南更新要点总结,PCD(经皮穿刺置管引流),SAP患者行PCD治疗的指针和时机：病程后期 需要有介入血管栓塞或手术作为后盾。内镜引流的适应证是： 1、囊肿6周以上，有治疗指征并排除了肿瘤。 2、CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密或内镜下胃或十二指肠受压内突； 3、囊肿壁小于1cm；4、凝血正常。严重并发症：出血、穿孔、感染、胰腺炎、支架异位或堵塞、胰管损伤等。囊肿内分隔及囊液引流不畅是PCD失败的主要原因。,一个病人，72岁，重症胰腺炎。肠外营养7天，自觉腹痛、腹胀症状好转，低热，生命体征平稳，但复查腹部增强CT：胰头渗出较前稍增多，双侧胸腔积液。C反应蛋白由50增至80，生化、血常规、血尿淀粉酶大致正常，目前病人仍禁食。下一步我该怎么办 ？唐承薇教授：减少静脉补液，可补充白蛋白、血浆、维生素等，适当使用利尿剂，皮下注射奥曲肽100ug q8h。可开始经口肠内营养，从碳水化合物开始，肠外营养应逐渐被肠内营养替代。,预防,对MSAP或SAP患者疾病早期，积极给予抗炎治疗，恰当的、个体化的液体复苏及补充白蛋白，对于预防胰腺囊肿具有重要意义。早期导泻、肠内营养、口服抗生素等有助于预防胰腺脓肿；对