临床医学概要问诊一般检查

第二节 问 诊（了解）第三节 体格检查（掌握）一、一般检查二、皮肤黏膜三、浅表淋巴结,黄山职业技术学院内科教研室胡为群,问诊（inquiry）是医生诊治患者疾病的第一步。医生通过对患者或知情人员的系统询问，而获取病史，详细了解患者疾病的历史与现状。又称病史采集（history taking）。,第二节 问诊,一、问诊的重要性,（一）是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关系的开始。,症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡,（二）单凭问诊有时即可确定诊断,（三）提供重要的诊断线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻,（二）提供重要的线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 呼吸系统 腹痛、腹泻 消化系统,（四）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因,尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤,小结：问诊的重要性,是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机单凭问诊有时即可确定诊断；提供重要的线索和依据；忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。,二、问诊的方法与注意事项,1.取“信”于患者医师要先作自我介绍，对病人态度要认真、和蔼，同时还要有高度的同情心和耐心。应使病人对医师产生信任感。,2.取“实”于患者应直接询问病人，如病情不允许，也可询问知情人。(昏迷、婴幼儿)医师必须亲自询问，外单位资料（病史介绍）仅供参考。,3.从最易、最实的问题开始，抓住重点，条理分明,从主诉（chief complaint）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行询问。,询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例：阑尾炎的症状特点。,如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。,强调完整性，防止遗漏,要求全面问诊特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史,4.边询问、边观察、边分析、边记录,问诊中，要边听患者的叙述，边观察其状况随时分析、综合、归纳、整理，按规范格式做好记录。,5.边询问边抢救对危重病人，要扼要询问病史（及重点体检），迅速进行抢救。待病情稳定后，医生再作详细的补充问诊。,6.注意事项,1). 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。记录时再用。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸,2).避免暗示性诱诊和套问,暗示性诱问：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。 3）.不要轻信患者所述病名，外单位的病情介绍仅作参考。,勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊）错误：你的上腹痛进食能减轻吗？正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？,避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问）错误：是这样吗？你再好好想一想。错误：疼痛真的没有减轻吗？,禁忌审问式问诊,医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。,小结：问诊的方法与技巧,抓住重点，条理分明强调完整性，防止遗漏语言要通俗易懂避免暗示性问诊和逼问禁忌审问式问诊,三、问 诊 内 容,书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。,（一）、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。年龄：实足年龄；岁/天/月通讯地址：详填（街道、门牌号；乡镇、自然村），随访（邮编、电话）病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系,（二）、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或23个），及其持续的时间。症状：病人说出的不适体征：医生查体的发现,主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）时间,尽量不要用诊断用语。 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录：“患白血病3年，经检查复发10天”。“确诊白血病半年，入院巩固化疗”,练习写主诉,例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“胃溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。,反复上腹痛、呕血2年,如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。,例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体,上腹痛6年，黑便3年，呕血1天,（三）、现病史（history of present illness） 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程。 是建立在充分了解病人病情基础上的。,1. 起病情况,发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合发病的缓急（突然起病、缓慢起病）发病的可能原因、诱因，与环境、职业等因素的关系。,2. 主要症状（或体征）的特点,部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。例：典型的心绞痛部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油）,3. 伴随症状,指有无其他症状，必要的阴性症状，可作为鉴别诊断。 例：如何问诊？ 咯血 鼻咽喉 肺 血液病,4. 疾病的发展、演变及诊疗经过,指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减轻）或出现新的症状。治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。,5. 患病以来的一般情况,在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。初学者容易遗漏，为辅助治疗提供依据。,现病史（小结）,1. 起病情况（时间、缓急、诱因）2. 主要症状（或体征）的特点3.伴随症状（必要的阴性症状）4.疾病的发展、演变及诊疗经过5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,（四）、既往史(history of past illness) 既往的健康状况患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。传染病及预防接种史。 手术、外伤及药物过敏史。 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆,系统回顾（systems review）（对初学者避免遗漏，可按各系统疾病的症状逐一询问） 1)呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗等。 2)循环系统：有无心悸、心前区痛、呼吸困难、水肿、头晕、头痛等。 3)消化系统：有无纳差、返酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑便等。,4）泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、水肿等。 5）造血系统：有无头晕、乏力、鼻衄、出血等。 6）内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿，有无性格改变等。 7)肌肉骨骼系统：有无肌肉疼痛、麻木、瘫痪等，有无关节肿痛、功能障碍等。 8)神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、感觉及运动异常等。,（五）、个人史（personal history）社会经历：出生地、居住地、文化程度、经济条件等 。职业及工作条件：工种、劳动环境，与有毒物质接触情况及时间等。习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。冶游史：有无不洁性交、性病史。,（六）、婚姻史（marital history） 询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫妻关系如何？如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚年龄。,（ 七）、月经史（menstrual history）初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式： 行经期（天） 末次月经时间初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄,（八）生育史（childbearing history）妊娠与生育次数及年龄，人工流产或自然流产次数，有无早产、难产、死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。,九、家族史（family history ） 主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。,现病史（小结）,1. 起病情况（时间、缓急、诱因）2. 主要症状（或体征）的特点3. 疾病的发展、演变及诊疗经过4. 伴随症状（必要的阴性症状）5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,陈某，男，73岁,主诉：咳嗽、咯痰5天，发热1天,现病史：5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予“青霉素”肌注治疗3天，无效。1天前出现畏寒、发热，T38.9，遂来我院。患病以来精神差，进食少，睡眠和大小便正常，体重无变化。,第三节 体格检查（Physical examination）,是医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，对被检者进行身体检查的一种方法，并作出检体诊断physical diagnosis。基本体检方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。,体格检查常用的器具和物品,听诊器,压舌板,血压计,叩诊锤,电 筒,检眼镜,一、一般检查,（一） 全身状态检查（二） 皮肤（三） 淋巴结,（一） 全身状态检查,1.性别与年龄2.生命征3.发育、体型 营养状态,4.面容与表情5.姿势、体位、步态6.意识状态,性别（sex）,性别判断性征男性：雄激素女性：雌激素 雄激素,某些疾病发生率与性别有关：甲亢、SLE（女）、甲型血友病（男）某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质激素至男性化性染色体异常对性别性征的影响：Turnner 45X,年龄(age),年龄与疾病的发生及预后密切相关幼儿、儿童：佝偻病 麻疹 白喉少年、青年：结核病 风湿热老年：动脉硬化、肿瘤年龄判断皮肤肌肉毛发、皱纹牙齿,生命征(vital sign),体温口测法36.3-37.2肛测法36.5-37.7腋测法36-37呼吸 1620次/分脉搏 60-100次/分血压 正常： 90139/6089mmHg高血压 140/90mmHg低血压 90/60mmHg,3.发育与体型,发育(development)成人发育正常的指标头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2上肢展开与身高一致坐高=下肢影响因素：种族遗传内分泌 营养代谢等,体型(habitus)无力型:体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度正力型:腹上角90度左右，匀称适中超力型：腹上角大于90度，肩宽平，胸围大，颈粗短,营养状态（良好、中等、不良）,良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪丰满且有弹性、肌肉结实、指甲毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝深浅适中、肩胛部和股部肌肉丰满,不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、指甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间隙、锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出中等:介于两者之间。,营养状态,营养不良：体重小于正常10% ematiation,极度消瘦为cachexia常见原因摄入障碍消化障碍消耗增多,营养过度：超过标准体重20%为obisity,体重指数男性大于27，女性大于25为肥胖症外源性肥胖：摄入过多内源性肥胖：某些内分泌疾病,4.面容与表情正常人红润表情自然。患病后可出现各种不同表情面容。,急性病容慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容满月面容面具面容,甲亢面容,粘液性水肿面容,二尖瓣面容,肢端肥大症面容,满月面容,甲亢面容,满月面容,5.姿势、体位、步态,姿势：指举止的状态（正常人姿势端正，肢体活动灵活）颈椎病：颈部活动受限心衰：多愿坐位腹痛：躯干制动或弯曲,体位Position,自动体位被动体位强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位,全身状态检查,体位指患者身体所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。 如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。,步态Gait（走路的姿态）,蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态间歇性跛行,步态Gait,蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡，监狱脊髓痨患者。慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。,跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。剪刀步态：由于双下肢张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。间歇性跛性：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,全身状态检查,6.意识状态 1.正常：意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。 2.意识障碍：凡能影响大脑功能的疾病均可引起程度不同的意识改变。,全身状态检查,意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问昏迷 ：浅昏迷、深昏迷,（二） 皮肤、黏膜,颜色湿度弹性皮疹脱屑皮下出血,蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节瘢痕毛发,1.颜色、湿度与出汗、弹性改变,苍白发红发绀黄染黄疸胡萝卜素增高含黄色素药物,色素沉着色素脱失白癜白斑白化症,黄染,黄疸特点首先出现于巩膜、硬腭后部、软腭粘膜巩膜黄染为连续的，近角膜缘处轻，远角膜缘处重药物离角膜缘远，黄染轻,胡萝卜素增高先发于手掌、足底、前额、鼻部皮肤一般不出现巩膜、口腔黄染血中胆红素不高停用后黄染逐渐消退,白癜风,1.颜色：苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失等