重症肺结核.doc

重症肺结核临床救治进入21世纪后，结核病依然是影响人民健康的严重公共卫生问题，而且是制约国家进步和经济发展的重大社会问题。重症肺结核是结核病防治的重点和难点，充分认识重症肺结核的危害性和难治性，采取针对性的防治策略和措施，防止和减少重症肺结核病例，对加速国家结核病控制规划(NTP)的实施有重要意义。重症肺结核的成因是多方面的，部分病例起病即呈重症表现，如大咯血、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎所致昏迷等，但主要原因还是在防治方面，如患者治疗顺从性差、经济困难、药物副作用等多种原因导致的不规则化疗及过早停药；化疗方案不合理，表现为菌阳及空洞病例的杀菌药种类不够，剂量不足，用法不当，尤其是复治方案未能避免交叉耐药，而常用增加12种药物的升阶梯治疗，导致肺结核的复治和难治，发展至一侧或多个肺野肺毁损，代偿性肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭等。重症肺结核的救治除了结核本病的治疗外还涉及到其他相应临床问题的处理。一、肺结核化疗方案的制定：初治肺结核的定义：有下列情况之一者为初治：尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1 个月的患者。初治方案：强化期2 个月/ 巩固期4 个月。常用方案：2S ( E) HRZ/ 4HR ；2S ( E) HRZ/ 4HRE；2S ( E) HRZ/ 4H3 R3；2S3 ( E3 ) H3 R3Z3/4H3 R3 ；2 HRZ/ 4HR。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。复治肺结核的定义：有下列情况之一者为复治：初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规律化疗超过1 个月的患者； 慢性排菌患者。复治方案：强化期2个月/ 巩固期6个月或强化期3个月/ 巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/ 6HRE；2SHRZE/ 6H3 R3 E3；3S3 H3R3Z3 E3/ 5H3R3 E3 ；3HRZEO/ 5H3L1O3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。耐多药肺结核的治疗：对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。选择新药、敏感药，增加高水平杀菌药和灭菌药的数量组成化疗方案为准则。方案由含新药或3种敏感药在内的4-5种药物组成。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括氨基糖苷类：阿米卡星(AMK) 和多肽类卷曲霉素（CPM）等。硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH) 、丙硫异烟胺（TH）。氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFLX) 和左氧氟沙星(LVFX) ，与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。利福布丁(RBT) ：耐RFP 菌株中部分对它仍敏感。异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ)：是老药，但耐INH 菌株中，部分对它敏感。WHO 推荐的未获得(或缺乏) 药敏试验结，但临床考虑MDR-TB 时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM) + TH + PZA + OFLX联合，巩固期使用TH + OFLX联合。强化期至少3 个月，巩固期至少18 个月，总疗程21 个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3 种以上。二、重症肺结核主要临床类型及其救治策略：（一） 肺结核合并大咯血及其临床救治：大咯血是内科急危重症，肺结核是引起大咯血最常见的疾病之一，肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张，病理基础是压力高的支气管动脉破裂。咯血量的多少与受损血管部位和血管损伤程度有关，而与病灶大小和多少即肺部原发病变程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛细血管扩张及损伤所致。而病变侵蚀小血管，管壁破坏时引起中量咯血。如空洞壁肺动脉分支形成的肺动脉瘤破裂则引起大咯血。大咯血为1次咯血量100ml或24h500ml。大咯血需警惕有无窒息，室息是咯血致死的主要原因，凡遇有以下情况容易导致气道阻塞和窒息，应引起注意：肺部病变广泛，心肺功能不全，咳嗽无力，痰液积聚者；支气管引流不畅者，又曾用过多镇静止咳剂或沉睡中突然咯血者；反复喷射性咯血不止者；咯血过程患者精神过度紧张或血块刺激，可引起支气管和喉部痉挛。窒息先兆常表现为胸闷、气促，烦躁不安，咯血不畅，血量突然减少或有血块咯出，患者出现紫绀、大汗淋漓，严重窒息患者迅速发生昏迷、抽搐。阻塞性肺不张患者则可出现肺不张体征(患侧胸壁塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱、消失，气管及心浊音移向患侧)，均须及时组织抢救。咯血引起失血性休克者临床不多见，原因是当大咯血导致低血压时，由于肺循环压力降低，大量咯血常可减轻或中止。但如因主动脉瘤破溃于支气管内或肺结核空洞壁上的假性动脉瘤破溃时，可发生严重的大量咯血而导致失血性休克。当咯血速度快时，可从鼻腔和口腔大量涌出血液，患者伴有心率加快、全身冷湿、面色灰自、血压下降等表现。临床救治：1、防治窒息：大咯血的治疗最重要的是防治“咯血窒息”，窒息抢救应分秒必争，迅速而准确。一旦发生窒息，应着重保持呼吸道通畅，做好体位引流，同时做好气管插管、人工通气的准备。让患者取头低卧位，面部偏向一侧，或者将患者倒置，躯干与床成4590度。鼓励患者将血咯出，并由另一医护人员轻托患者的头部向背部屈曲并拍击背部，帮助将气道内的血块排出。对牙关紧闭者用张口器将牙撬开，舌钳将舌拉出，挖出口咽内积存的血块。或经鼻插管气管内负压吸引，通过咳嗽反射或抽吸作用，排除管腔内的血块。病情危重者，或体位引流失败，应不失时机在直接喉镜下插入气管导管或支气管镜用吸引器抽吸支气管、气管内的凝血块与血液，必要时做气管切开手术，急速吸出气管支气管内凝血块与血液，同时配合高流速吸氧，以改善缺氧。2、一般处理：镇静休息及对症处理。大咯血应绝对卧床休息，保持环境安静，稳定病人情绪，通常可取患侧卧位以减少出血和避免血液吸入到健侧肺部，若不能明确出血部位者，则暂取平卧位，慎用镇静剂和镇咳药。加强护理，密切观察。应定时测量血压、脉搏和呼吸。宜给予温凉流质饮食，同时为防止患者用力大便而加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴休克者，应注意保温，对伴有高热者，胸部或头部可置冰袋有利于降温止血。对于短期大量咯血，或持续反复咯血者，全身倩况较差、呼吸功能不全以及情绪紧张的患者，及时发规窒息、肺不张或失血性休克等并发症，做好抢救准备。肺不张及肺部感染血块堵塞气道，依其范围大小，可发生全肺、肺叶或肺段不张。全肺或肺叶广泛不张，可有明显的缺氧和呼吸困难症状。全肺不张的处理可参照窒息处理方法。肺段不张如无明显症状，可待咯血停止后，作体位引流，经拍击患者胸背，鼓励其咳嗽，咯出血块，或应用纤维支气管镜将气道内血块吸出。由于气道内长期积聚血块，可诱发支气管和肺的感染。临床表现为发热、畏寒、咳嗽、脓性血痰，肺部湿性啰音增多等。此时应积极抗感染、加强痰液引流等。大咯血并发休克的处理首先是积极止血，输同型血和补充血容量，可以维持有效的血容量，对失血性休克治疗至关重要。输血除补充失血量之外，还可补充凝血因子，尤其对伴有凝血机制障碍的大咯血患者有显效。如经上述处理血压不升，可酌情选用血管活性药物，如多巴胺或去甲肾上腺素，以维持正常血压水平，但不宜将患者血压提升过高，以免再次出血。3、药物止血：肺结核咯血治疗以药物为主，主要有：影响血管舒缩运动的药物：如垂体后叶素、普鲁卡因、酚妥拉明及其他血管活性药物，如硝酸甘油、钙离子拮抗剂硝苯地平、抗胆碱药阿托品、山莨菪碱等。促进血液凝固药，如维生素K、鱼精蛋白、凝血酶、巴曲酶、酚磺乙胺等。抑制纤维蛋白溶解药，如氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸。作用于血管的药物卡络磺钠（安络血）。糖皮质激素：可抗感染、抗过敏、降低毛细血管通透性，对结核性纤维素性支气管炎咯血有一定疗效。一般主张足量、短期(3一4天)应用，且应在充分抗结核治疗基础上使用。但激素对血管无直接收缩作用，故对支气管扩张和慢性纤维空洞型肺结核病等病例疗效差，而对浸润型肺结核病例疗效最佳。肺结核病人用激素时，必须同时使用强大的抗结核药物。其他如中药的云南白药等。一般止血药种类繁多，即刻效果不甚理想，依其功能每类选用一种即可，多采用垂体后叶素联合其他药物治疗，因目前治疗大咯血最有效的药物是垂体后叶素，内含催产素与加压素（又称抗利尿激素），后者直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血。其收缩作用无明显选择性，可收缩胃肠平滑肌、子宫平滑肌、全身小动脉包括脑动脉等，因而冠心病、心衰、高血压和妊娠为禁忌证。与山莨菪碱、酚妥拉明、普鲁卡因、硝酸甘油、硝苯地平等扩血管药物联用可抵消各自的升压和降压作用， 减少副作用。常用剂量先静推5一l0u，继之在250ml液体中加人1020u缓慢静滴维持。副作用可有头痛，面色苍白，心悸，恶心，腹痛，排便感和血压升高。对垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020 mg加入25 %葡萄糖40 ml静注，持续1015 min或1020 mg加入5 %葡萄糖250 ml静滴(注意观察血压)。咯血停止1 周后方可停用静脉止血药，以免复发。4、其他治疗措施：纤支镜探查和治疗：主张应用于药物止血效果不佳，在了解出血部位后，应尽快、尽可能作局部止血。局部止血药物有肾上腺素、冰盐水、凝血酶等。支气管动脉栓塞：对反复出血，或大出血及一般止血效果不好、无禁忌症时均可应用。先经股动脉插管作支气管动脉造影，注意有无与脊髓动脉交通支。在出血未完全止住前往往可以发现出血灶，呈细雾状喷出，用明胶海绵，或明胶海绵栓塞后再加用高渗盐水和红霉素灌注，再用明胶海绵栓塞。尚有用聚乙烯颗粒加明胶海绵，或钢丝圈做栓塞材料。看不清出血病灶者，可将支气管动脉分支栓塞，因为肺为两套血管供血，不会引起肺缺血。对于结核空洞壁动脉瘤出血系来自肺动脉系统者，主张同时做相应的肺动脉栓塞。应用支气管动脉肺栓塞一般2一3天后出血可停止，且并发症少，但应警惕误栓脊髓动脉，术前必须做支气管动脉造影。少数患者术后出现低热、胸痛，对症处理均可恢复。除永久性栓塞物外，1周后栓塞动脉可再通，恢复灌注。外科手术治疗：部分大咯血患者经内科积极及时抢救治疗，都能够止血，但仍有部分大咯血患者难以控制出血，对病变部位明确的病人，只要全身健康情况允许，应当积极采用手术治疗。手术原则是以切除最少肺组织，达到根除最大出血病肺为目的。多在同时去除病因时采用。如结核性支气管扩张反复出血、明确空洞性肺结核等局限手术可根除病灶同时止血。5、病因治疗：病因治疗是根本，运用全国统一化疗方案，实施DOTS策略，力争使肺结核得到治愈，防止复发，这样，可以避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血。治疗方案参照肺结核化疗方案的制定。此外，年老体弱、营养不良、长期消耗等引起的贫血、全身衰竭等，均使肺结核咯血患者易混合感染，需积极控制感染，并加强营养支持，强有力的抗结核和抗感染治疗是保证和巩固止血效果的关键。（二） 肺结核合并呼吸衰竭及其临床救治：结核病所致的呼吸衰竭是指因结核病导致呼吸面积严重减损或合并继发感染引起的肺通气/或换气功能障碍，缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，进而引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合症。肺结核并发呼吸衰竭的诊断标准与其他肺部疾病并发呼衰相同，即：在静息状态下，位于海平面呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴有或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg。根据血气分析结果再结合临床表现，确定呼吸衰竭以及酸碱平衡的类型。结核病引起的呼吸衰竭病因中最常见的是合并感染的重症肺结核，如血行播散型肺结核、干酪型肺炎和慢性纤维空洞型肺结核。亦可见于肺结核所致的肺纤维化、支气管扩张、肺大疱及肺空洞、急性肺不张、肺毁损以及肺叶切除，大量胸腔积液，胸膜增厚和脊柱畸形等。重症肺结核病人由于慢性消耗，营养不良，免疫机能低下，加之空洞、肺纤维化导致支气管狭窄、扭曲变形和扩张，容易发生呼吸道感染，且进食减少，在合并感染的情况下，蛋白质分解加速，易出现呼吸肌疲劳，出现“泵衰竭”。呼吸衰竭发生后，由于缺氧导致多脏器功能损害，此为引起死亡的关键。肺结核并发呼吸衰竭时常表现结核中毒症状如低热、盗汗、乏力、胸痛外，并急剧出现呼吸衰竭的各种表现：呼吸困难和紫绀：轻者仅有呼吸频率增快，进而表现点头或提肩呼吸，重者可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸，甚至呼吸暂停；精神与神经症状：随着缺氧及二氧化碳潴留的逐渐加重，可相继出现头痛、烦燥、记忆力和判断力减退，进一步可出现神志恍惚、抽搐和昏迷，甚至并发脑水肿；循环系统症状：由于缺氧及二氧化碳潴留可使心率加快、血压增高，心肌严重缺氧时可导致心率不齐、心室颤动以致心脏骤停，长期二氧化碳潴留可使血管扩张、血压下降；消化泌尿系统症状：严重缺氧及二氧化碳潴留，消化道粘膜糜烂、应激性溃疡可导致消化道出血、肝肾功能损害。临床救治：肺结核一旦确定并发呼吸衰竭，即应在正确有效的抗结核治疗的同时，积极的祛除诱发呼衰的各种因素，保持呼吸道的通畅，改善缺氧、纠正CO2潴留，控制感染，维持酸碱及电解质的平衡，防治多器官功能损害。1、建立通畅的气道：无论何种原因引起的呼吸衰竭，保持气道通畅是最基本、最重要的措施。在氧疗和改善通气之前，必须采取多种措施，使呼吸道保持通畅。患者排痰功能健全时，可应用祛痰药物，并注意气道湿化，鼓励患者咳痰。排痰功能丧失时，则通过人工吸引的方式来排除，可通过吸痰管、纤支镜吸痰等方式清除气道分泌物。支气管存在痉挛时，联合使用2受体激动剂、抗胆碱能药或茶碱类支气管扩张剂。经清除气道分泌物，扩张支气管等治疗都不能改善气道阻塞症状时，应建立人工气道，常用方法是气管插管和气管切开，可根据不同的情况予以选择。2、合理氧疗：原则是在保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度。可使用鼻导管或面罩给氧，必要时机械通气治疗。重症肺结核对肺功能影响较大，对呼吸肌的结构和功能也产生一定程度的损害。呼吸肌疲劳在呼吸衰竭中起到很重要的作用，最终可导致泵衰竭，因此尽量避免使用呼吸兴奋剂，目前机械通气仍是治疗呼吸肌疲劳最有效的方法。3、机械通气：重症肺结核合并呼衰早期主要表现为低氧血症。一旦出现二氧化碳潴留，提示有呼吸肌疲劳，病情加重。重症肺结核合并ARDS，吸氧状态下低氧血症持续发展，应考虑机械通气。肺结核后遗症及与COPD并存所致慢性呼衰性加重，PaCO2持续升高，PH7.25，呼吸频率30次/分，或出现呼吸抑制及严重神志障碍时应考虑机械通气治疗。但如肺结核合并大咯血、气胸或肺大疱时应尽量避免机械通气治疗。机械通气有十几种：常用的机械通气模式有辅助通气（AV），控制通气（CV）和辅助控制通气（A/C）等。严重低氧血症或肺结核与COPD并存时可加用呼吸末正压（PEEP）。一旦呼吸衰竭得到控制，病人情况好转，神志清醒，自主呼吸频率25次/分，尽早撤离呼吸机，撤机中如果血压、呼吸、心率、血气异常时停止撤机。机械通气的并发症包括通气不足、通气过度、心输出量下降与低血压，肺气压伤及其他脏器的损害，故应密切观察监测病情变化，及时治疗，保证机械通气的顺利进行。撤机的方法及时机的选择：由于肺结核所致的肺组织损伤多是不可逆转的，长时间机械通气易出现呼吸机依赖，脱机比较困难。脱机的指征是：(1)肺部感染得到控制；(2)意识清楚；(3)自主呼吸25次/min；(4)当FiO2200mmH2O，细胞数(100-500）106/L，多数以单核细胞为主，蛋白升高，一般在(0.45-3) g/L ，椎管梗阻时可达到10g/L以上，CT或MRI显示不同程度脑室扩大，梗阻性脑积水。重症结脑患者病重因素主要有：发病初期，临床表现不典型，医务人员对结脑缺乏警惕性，认知不明确，造成有效治疗时机延误；治疗后又因使用激素不当，反跳致病情加重；因肝损害致化疗受限延误治疗；起病急、进展快，一周内出现昏迷，合并肺及肺外结核。在临床救治过程中均需注意这些问题。临床救治：结脑必须要做到早诊断、早治疗，因为一期结脑的病程只有短短的3周，错过机会病死率就会大大的提高。所以对于疑似的病例一定要作腰穿以鉴别诊断，尤其粟粒型肺结核应常规做腰穿。而抗结核治疗不必等确诊之后才开始，只要不能排除即应先行抗结核治疗。1、抗结核治疗国内尚无统一的针对结脑的化疗方案，抗结核治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则，且应选用具有杀菌作用与通过血脑屏障良好的药物，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是较强的杀菌剂，能通过正常或炎性血脑屏障，且脑脊液中能保持杀菌浓度，被列入核心抗结核药物，第四种药物可选用乙胺丁醇、链霉素或氟喹诺酮类中的一种，一般选用乙胺丁醇。疗程至少1年，注意监测肝功，必要时应用保肝药。2、糖皮质激素 在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少结核性渗出物，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎，促进脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。因此，早期应用糖皮质激素甚为重要，常用剂量：地塞米松10mg/d，连用1个月，脑脊液(CSF)实验室检查正常后逐渐减量，每周减2mg，至6mg时改强的松口服1mg/kg，连用30天，逐渐减至停用，如脑脊液实验室检查未恢复正常则继续连用1个月，注意低钾、低钙血症的发生。还可积极进行鞘内给药，尤其椎管阻塞者，每次腰穿后注入异烟肼0.1g、地塞米松5mg，每周3次至脑脊液恢复正常。但鞘内注药要注意无菌操作，注药的速度以阻力而定，放液要慢，以防诱发脑疝，放液量应大于注药量。器械消毒要彻底，防止长期反复腰穿形成脊髓腔内血肿。3、一般治疗严格卧床休息，加强护理，防止吸入性肺炎、褥疮、泌尿系感染等。给予高营养、易消化饮食，补充维生素及微量元素，给予抗生素预防感染。对于急性期的颅内高压应用甘露醇、速尿、甘油果糖等降颅压治疗有效，而慢性期颅内高压解除椎管梗阻是关键。4、并发症的处理 (1)脑积水对急、危重症结脑，脑室系统完全或不全梗阻形成脑积水，造成昏迷的病人，单纯脱水降颅压并不能缓解病情，行侧脑室引流，可暂时缓解病情，争取抗痨时间。但持续较长时间的脑室外引流易继发颅内感染，因此，可联合或单用腰大池持续脑脊液引流，可明显减少颅内感染的机会。并联合乙酰唑胺25 50mg/(kgd)，分34次口服，减少脑脊液的生成。(2)脑脊髓蛛网膜炎当脑脊液蛋白超过3g/L，易并发蛛网膜粘连，可用脑脊液冲洗置换术预防，方法为腰穿后先放脑脊液5-10ml，缓慢注入接近体温的生理盐水510ml，停35分钟后抽出10ml排掉，再重复35遍为1次，每周34次。此法适用于脑脊液蛋白3g/L，全身及鞘内注药蛋白持续不降，并存在蛛网膜粘连、椎管梗阻的患者。三、如何预防重症肺结核的发生？重症肺结核的成因多数是由于防治方面的原因导致，因此作好结核病的防治工作相当重要。DOTS(Derected observe treatment short-course, DOTS)即直接面视下的短程化疗，是WHO倡导的现