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精品文档医务人员吸烟状况调查表 盐城市卫生局 资料下载 资料下载 正文 编辑：wys 更新时间：2009-5-27 阅览： 次 【填表说明：十分感谢你填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作！】一、基本资料姓名： 性别： 男；女 年龄：岁单位： 职称： 您目前是否吸烟：是否 如果您选择“是”，请您回答18题，如果您选择“否”，请您回答919题，二、吸烟状况及相关知识态度1、开始吸烟的年龄为多少岁？ 2、目前每天大约吸烟多少支？ 以往吸烟最高量曾达每天多少支。 3、以往是否曾经尝试戒烟？是否 如果曾经尝试，持续时间大约为多少天？ 再次吸烟是因为 。5、家人里希望和鼓励我戒烟的是： 父母岳父母配偶儿女 6、一般说来，我对有效戒烟方法：很了解 了解 不了解 7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品：很了解 了解 不了解 8、我深知吸烟有害，但尚未戒烟，主要理由为：（可多选） 我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈；到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生；我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留；戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感；工作很忙，要靠吸烟提神和放松；日常交际，会吸烟有许多方便；医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟；戒烟要等到特殊情况发生，例如害病，妻子怀孕等；吸烟长寿者大有人在，我也可能是类似的幸运者；想戒烟，但不会戒，不敢戒，怕失败，怕反复；二、非吸烟者的相关态度行为9、您以前是否吸烟是否 如果选“是”那您戒烟的原因是什么？ 10、本人对吸烟行为：十分反对反对无所谓赞同 11、对身边吸烟者：理解接受勉强接受听其自然难以接受 12、看到患者或探病者在院内吸烟：一定劝阻 偶尔劝阻 不加过问13、看到医院人员在院内吸烟： 一定劝阻 偶尔劝阻 不加过问14、对本院推动控烟情况： 很满意满意不满意很不满意15、加入控烟行动的意愿： 很强 一般 很弱16、估计本院吸烟者比例达百分之多少？ 17、如本院领导率先戒烟，您将： 十分支持 支持 不支持 18、如全院员工普遍推动戒烟，您将：十分支持 支持 不支持 19、戒烟领域劝阻患者戒烟，我： 经常做 偶尔做 绝少做 劝阻患者戒烟的成效： 很好 一般 很 劝阻家人亲友戒烟： 经常做 偶尔做 绝少做 劝阻病人亲友戒烟的成效： 很好 一般 很差 对戒烟有效方法的掌握： 很够 一般 不够 对尼古丁替代疗法（NRT）的运用：很熟悉 听说过 不知道 学习助人戒烟方法： 很有兴趣有兴趣 不考虑 要戒烟成功，下决心就行： 对 不对 不肯定 戒烟有好方法和外援，
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