诊断学胸部新本

诊断学胸部,胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。,常规的检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊,其他的临床常用方法X线检查：常规X线 CT MRI 血气分析 病原学 细胞学与组织学生化检查肺功能 纤支镜 胸腔镜,检查方法,准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全 部胸廓。,顺序： 视触扣听。一般先检查前胸部和 两侧胸部，然后再检查背部。,体位： 视病情及检查需要采取坐位或卧位,胸部和肺的检查,第一节 胸部的体表标志第二节 胸壁、胸廓和乳房第三节 肺和胸膜第四节 呼吸系统常见疾病的症状和体征,第二节 胸壁、胸廓和乳房,第一节 胸部的体表标志 自然标志和人为划线 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 明确反映和记录脏器各部分的异常变 化在体表的投影与 异常体征的部位和范围,胸部的体表标志,一，骨骼标志 二，垂直线标志 三，自然陷窝和解剖区域： 四， 肺和胸膜,体 表 标 志 四 角 四 窝 三 区 七 线,胸部的体表标志,骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙,图11,前胸壁 胸骨: 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角（Louis角）: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓 腹上角：70110度 肋骨(肋软骨) 肋间隙,后胸壁 脊柱棘突(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋间 肋脊角,胸部的体表标志,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,胸部的体表标志,垂直线标志 前正中线、锁骨中线胸骨线、胸骨旁线腋前线、腋后线、腋中线肩胛线、后正中线,前胸: 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线,侧胸: 腋窝 腋前线 腋中线 腋后线,后面 后正中线 肩胛下角线,胸部的体表标志,自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,细支气管,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病 的定位 诊断具有重要的意义,肺和胸膜的界限(体表投影) 肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 肺上界: 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,正面观,斜裂与水平裂位置(叶间肺界)斜裂:(后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨)水平裂 水平平行-第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦: 23 肋间,侧面观,后面观,肺叶与叶间裂的体表投影,胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。,第二节 胸壁、胸廓和乳房,胸壁 除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。,正常胸廓,成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。,异常胸廓,扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：,异常胸廓,桶状胸 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：,异常胸廓,佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：,胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸佝偻病串珠肋膈沟,异常胸廓,胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。,胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变,乳 房,视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝。,除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然后再作触诊。,乳 房,触诊：体位,手法,顺序硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,乳 房,乳房的常见病变 1、急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。 2、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,第三节 肺和胸膜,视诊 （一）呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。,三凹征,上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向 内凹陷，称三凹征。,（二）呼吸频率,正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿约44次/分常见的呼吸频率改变如下：,呼吸频率的变化 呼吸增快: 20bpm 激动 应激 呼吸功能不全 呼吸减慢: 儿 瘦胖 右上左上,语颤： 肺泡内含气量过多：肺气肿，哮喘 支气管阻塞：肺不张 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁增厚（皮下气肿 水肿 脂肪多）,语颤 肺组织实变 如大叶性肺炎实变期、大片 肺梗塞等 肺内浅在大空腔 如空洞型肺结核、肺脓 肿等,（三）胸膜摩擦感,机制： 胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，使 其表面变为粗糙，呼吸时脏壁层相互摩擦，由检查 者的手感觉到。有如皮革相互摩擦的感觉。 特点：呼、吸两相均可触及，吸气相更明显。胸 廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性） 当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。,叩 诊,叩 诊 方 法 影响叩诊音的因素 叩诊音的分类 正常叩诊音 异常叩诊音,叩 诊,（一）方法 ：4850 直接叩诊法 拳头 指掌 手指并拢以指尖 间接叩诊法 扣诊板 扣诊锤 体位: 仰卧位 坐 位 顺序: 前胸 侧胸 背部,（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织厚薄：肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,（三）叩诊音的分类 清 音 鼓 音 过 清 音 浊 音 实 音,（四）正常叩诊音 5253 Traubes鼓音区,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,肺界的叩诊,上界： 正常人宽度约为5CM，又称Kronig峡 方法斜方肌前缘中外 内 变窄 或叩诊浊音-肺结核 （肺尖浸 润，纤维性 变及萎缩）。 肺上界变宽-叩诊稍呈过清音，肺 气肿前界：心脏绝对浊音界。 右-胸骨线 左-胸骨旁线46肋间隙 浊音区扩大心脏扩大.心包积液.主动 脉瘤等 浊音区缩小肺气肿,肺下界（平静呼气末）： 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋间隙 肺下界移动范围（度） 68CM。 扣诊方法 概念 影响因素 体形 发育情况5960,肺下界（底）移动度减弱 肺组织弹性消失，如肺气肿等 肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等； 肺组织炎症和水肿 膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。 胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘 连时肺下界及其移动度不能叩得。肺下界上升-肺不张 腹内压升高 膈麻痹肺下界下降-肺气肿 腹内脏器下垂,侧卧位扣诊 相对浊音或实音带 浊音三角区,（五）胸部异常叩诊音 概念 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音意义 提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在 影响因素 取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,浊音或实音 肺部大面积含气量减少的病变； 肺内占位性病变；使胸腔积液，胸膜增厚的病变 扣诊音 过清音 肺张力减弱而含气量增多时的叩诊音 鼓音 肺内大空腔接近胸壁时及气胸的扣诊音 浊鼓音 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音 空翁音,当肺内空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音但因具有金属性回响，有称空翁音。,清 音 特点 正常肺部的扣诊音 中低音调，具有良好的持久性 左上右上 前胸背部,浊 音 特点： 扣诊音较短，高调而不响亮，震动持续时 间较短，震动也较弱。叩击被少量含气组 织覆盖的实质脏器时产生。 病因：1。肺组织含气量减少的病变肺炎 结核 肺梗塞 肺纤维化 肺不张 2。肺内不含气的占位病变-肿瘤 肺脓肿 3。胸膜胸壁的病变-增厚水肿 肿瘤,实 音 浊音的极端表现 叩击实质脏器所产生的音响 胸腔积液,鼓 音 特点 空气封闭于空腔中，如同击鼓音 音调较清音为高，强度中等而 响亮 叩击含有大量气体的空腔脏器所产生的 音响 病因 气胸 气腹 空洞型肺结核肺脓肿,过 清 音 介于鼓音与清音之间， 音调较清音为低，音响较清音强 极易听见，持久性 良好，近似扣空盒子 是病态叩诊音 见于肺气肿,胸腔积液 积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区Grocco,听 诊 内容 呼 吸 音 罗 音 语 音 共 振 胸 膜 摩 擦 音,听 诊,体位 坐位或卧位 顺序 肺尖上下 前胸部侧胸部背部 上下、左右对称的部位进行对比。,听 诊,正常呼吸音 1、气管呼吸音 2、支气管呼吸音 3、支气管肺泡呼吸音 4、肺泡呼吸音6467,支气管呼吸音,机制 吸入的空气在声门气管或主支气管形成湍 流所产生的声音。 性质 呼气音调高，音响强，时相长。“ha” 听诊部位 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨 上窝，背部S6S7及T1T2附近。,肺 泡 呼 吸 音,机制 空气在细支气管肺泡内进出移动的结果 性质 叹息样柔和吹风样， “Fu-Fu” 吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音响较弱，音调较低，时相较短 影响因素（生理） 年龄，性别，呼吸深浅， 胸壁厚薄，肺组织弹性大小 听诊部位 大部分肺野,支气管肺泡呼吸音,性质 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点 的混合呼吸音。 吸气相和呼气相时间相等。 听诊部位 正常人：胸骨角，肩胛间区T3 T4水平，肺尖部。,4种正常呼吸音特征的比较,异 常 呼 吸 音, 异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,异常呼吸音,（一）异常肺泡呼吸音 1、肺泡呼吸音减弱或消失 2、肺泡呼吸音增强 3、呼气音延长 4、断续性呼吸音 5、粗糙性呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢及呼吸音传导障碍1，影响胸廓或肺的扩张-胸痛 胸膜疾患 肋 软骨骨化 肋骨切除 大量腹水 腹部肿瘤2，通气动力不足-呼吸肌疾病 3，通气阻力增加-支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全,肺泡呼吸音增强,呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或流速增快。1，机体需氧量增加-运动 发热 代谢亢进2，缺氧时兴奋呼吸中枢-贫血3，酸中毒4, 一侧胸肺病变,健侧呼吸音增强,呼 气 音 延 长,呼气的阻力增加或驱动力减弱。1，下呼吸道部分阻塞痉挛或狭窄-支气管炎 支气管哮喘2，肺组织弹性减退-慢性阻塞性肺气肿,断 续 性 呼 吸 音（齿轮呼吸音）,空气不均匀地进入肺泡。肺内局部性炎症或支气管狭窄-肺炎 结核（ 肌肉震颤音）,粗 糙 性 呼 吸 音,气流进出支气管不畅。支气管粘膜轻度水肿或炎症-支气管炎或肺 炎的早期,异常呼吸音,（二）异常支气管呼吸音 概念： 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称管样呼吸音。 病因： 1、肺组织实变-大叶性肺炎实变期 2、肺内大空腔-肺脓肿 空洞TB 3、压迫性肺不张-胸腔积液区上,异常呼吸音,（三）异常支气管肺泡呼吸音 概念 ：在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支 气管肺泡呼吸音。 产生机理： 肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。 病因： 肺结核、支气管肺炎、大叶性肺炎初期，胸腔积液（上方肺膨胀不全的区域）。,罗 音,定义： 呼吸音以外的附加音。 分类： 干罗音 湿罗音,湿 啰 音,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。,湿啰音的特点 断续而短暂，一次常连续多个出现； 吸气时或吸气终末较为明显，有时也出 现于呼气早期； 部位较恒定，性质不易变； 中、小湿啰音可同时存在； 咳嗽后可减轻或消失。,湿啰音的分类 （一）按啰音的音响强度 1、响亮性湿啰音：啰音响亮，是由于周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。 2、非响亮性湿啰音：声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。,（二）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 1、粗湿啰音：又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。 2、中湿啰音：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。 3、细湿啰音：又称小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现。 Velcro啰音 弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。 81,4、捻发音 特点： 一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音，是高音调高频率的细小爆裂音。 机制： 由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的。86 生理性： 老年人 长期卧床的病人 病理性： 肺淤血肺水肿初期；初期肺结核肺 泡炎。,湿啰音 的 临床意义,局限性湿鸣- 局部病变、肺炎、结核或支扩 两肺底湿鸣-心衰所致的肺淤血和支气管肺炎 满布两肺野-急性肺水肿和严重支气管肺炎。,干 啰 音 机制 由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。 病理基础 炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加； 支气管平滑肌痉挛； 管腔内肿瘤或异物阻塞 管外肿大的淋巴结或肿瘤压迫引起的管腔狭 窄等。,干 啰 音,特点 1，持续时间较长 2，带乐性的呼吸附加音，音调较高 3，吸气及呼气均可听及，以呼气时明显 4，强度和性质易改变，部位易变换,数量 可增减.,干啰音的分类 根据音调的高低分 1、高调干啰音：又称哨笛音，音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。 2、低调干啰音：又称鼾音，音调低，其基音频率约为100200Hz，呈呻吟声或鼾音的性质，多发生于气管或主支气管。,干啰音的临床意义,双侧性 1，支气管哮喘 2，慢性支气管炎 3，心源性哮喘局限性 1，支气管内膜结核 2，肿瘤,语 音 共 振,机制 与语音震颤基本相同。由听诊器听及。 种类 （根据听诊音的差异分,病理情况下） 1、支气管语音-语音共振 伴语颤扣浊 2、胸语音-较1更强，更响亮 大面积实变 3、耳语音-耳语Yi, 极微弱,实变时 4、羊鸣音-语音强度，性质发生变化，似羊叫 声“Yi-a”. 胸水上肺受压区或实变伴 少量积液的部位 语音共振减弱支气管阻塞,胸腔积液.胸膜肥厚,胸 壁水肿,肥胖及肺气肿等疾病.,胸 膜 摩 擦 音,产生机制 同胸膜摩擦感。用听诊器听及。 特点 1，似用一手掩