《张博士医考红宝书》1神经、精神.doc

第一篇 神经、精神系统国家助理医师资格考试网 第一章 神经病学概论（助理不要求）北京颐恒博达医学考试培训中心 Email:常见以急性和亚急性起病的三类神经系统疾病是外伤、感染、血管性病。常以缓慢起病的为肿瘤、遗传代谢病、退行性变性。2003常见以急性和亚急性起病的三类神经系统疾病是A肿瘤、感染、血管性病 B外伤、感染、血管性病C退行性变性、感染、血管性病 D遗传代谢病、感染、血管性病E肿瘤、遗传代谢病、退行性变性 答案：Bshkjcbs考点：不同神经系统疾病的起病特点 shkjcbs解析：神经系统疾病常见病因有血管性、免疫炎症性、感染、退行性变性、遗传代谢病、外伤、肿瘤性疾病等，其中起病最急的是血管性疾病，如脑栓塞和脑出血，其次是免疫炎症性、感染、外伤等，呈急性或亚急性起病，遗传代谢病、退行性变形、肿瘤性疾病则多起病隐匿，病程较长，故本题选B。第一节 运动系统运动系统：下运动神经元、上运动神经元（锥体束）；锥体外系统以及小脑系统四个部分组成。一、上、下运动神经元瘫痪(一)解剖生理 中央前回皮质脊髓束和皮质脑干束(合称锥体束)放射冠分别通过内囊后肢及膝行。皮质脊髓束大脑脚底中35脑桥的基底部延髓的锥体1锥体交叉处大部分锥体纤维交叉到对侧脊髓侧索皮质脊髓侧束终止于脊髓前角。2小部分纤维在锥体交处不交叉，直接下行，形成皮质脊髓前束，在各个平面上陆续交叉止于对侧前角。皮质干束在脑干各个脑神经运动核的平面上交叉至对侧，终止于各个脑神经运动核（除了面神经核下部和舌下神经核外，其他脑神经运动核均接受双侧大脑皮层的支配）。下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核+其发出的神经轴突，（受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路）。上运动神经元是指挥系统，下运动神经元是执行系统。(二)临床表现（zl2004-1-074；zl2000-1-099）上运动神经元下运动神经元 （周围性瘫痪）损伤结构皮质锥体细胞，传导束脑神经运动核，脊髓前角运动细胞及其发出的神经纤维瘫痪范围较广，偏瘫，单瘫局限，四肢肌群肌张力高（痉挛瘫）低（弛缓瘫）腱反射亢进减弱或消失病理反射 +-肌萎缩-+肌震颤-+肌电图传导速度正常传导速度减慢，失神经电位值得注意的是，在急性严重的病变(如急性脑血管病或急性脊髓炎)，脊髓休克期，可以表现为软瘫。休克过后即逐渐转为硬瘫。 zl2004-1-074周围性瘫痪也称为A周围神经损害性瘫痪 B脊髓前角细胞损害性瘫痪C皮质运动中枢损害性瘫痪 D下运动神经元损害性瘫痪 E脊髓损害性瘫痪 答案：Dshkjcbs考点：周围性瘫痪的定义shkjcbs解析：下运动神经元径路的损害引起的肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪。其特点为瘫痪肌肉张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射。由此可见周围性瘫痪也称为下运动神经元损害性瘫痪，故应选D。zllnkjcbs考点：周围性瘫痪。zllnkjcbs解析：周围性瘫痪又称下运动神经元性瘫痪，或称弛缓性瘫痪、软瘫。是因脊髓前角细胞及脑于运动神经核及其发生的纤维一脊髓前根、脊神经、颅神经受损害产生的瘫痪。由于下运动神经元受损，使其所支配的肌肉得不到应有的冲动兴奋，在临床上表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失伴肌肉萎缩，但无病理性反射。故本题选D。 zl2000-1-099符合中枢性瘫痪的临床特征是A肌群瘫痪为主 B有肌萎缩 C肌张力增高D腱反射消失 E无病理反射 shkjcbs考点：中枢性瘫痪的临床表现 shkjcbs解析：中枢性瘫痪属于上运动神经元性瘫痪，系大脑运动皮质到支配前角运动细胞或脑神经运动核的锥体束之间的任一部位损伤引起，此时瘫痪肌呈传导束型分布，表现为单瘫或偏瘫，故不选A。由于支配肌肉的运动神经元完好，一般不会发生明显肌萎缩，故不选B。由于失去皮质的抑制作用，肌张力增高，故选C。浅反射弧的中枢在皮质，因此腹壁反射、提睾反射等浅反射消失，而腱反射等深反射的反射弧不经过皮质，且受皮质抑制，因此中枢性瘫痪时腱反射是亢进的，故不选D。中枢性瘫痪时锥体束征（即病理反射）如Babinski征等是阳性的，故不选E。zl2007-1-074皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为 A对侧肢体的中枢性瘫痪 B对侧单个肢体的中枢性瘫痪C对侧单个肢体的周围性瘫痪 D四肢的中枢性瘫痪 E 对侧肢体几个肌群的周围性瘫痪 答案：B解析：皮质运动神经元属于上运动神经元，所以其导致的瘫痪为中枢性瘫。皮质运动区局限性病损导致对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫。刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，口角、拇指皮质代表区范围较大、兴奋阈较低，常为始发部位，若抽动沿运动区排列顺序扩散成为Jackson癫痫。待处理shkjcbs考点：皮质运动中枢的解剖 shkjcbs解析：大脑皮质运动中枢控制的是对侧肢体运动，一侧受损，表现为对侧肢体出现瘫痪。由于大脑皮质属于上运动神经元，控制调节下运动神经元，瘫痪表现为中枢性瘫痪，也就是硬瘫，故选A。zllnkjcbs考点：各种瘫痪类型所涉及的损伤部位。zllnkjcbs解析：上运动神经元瘫痪，亦称痉挛性瘫痪或中枢性瘫痪。因皮质运动区呈一条长带，故局限性病变时可出现一个肢体的中枢性瘫痪。皮质脊髓束经中脑大脑脚中35，脑桥基地部，在延髓椎体交叉处大部分纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束下行，终止于脊髓前脚，发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动。故本题选B。(三)定位诊断1.皮层：损伤单瘫（对侧对应部位）：病变刺激性，对侧相应部位阵发性抽搐（相应部分扩散杰克逊）2内囊锥体束对侧偏瘫，丘脑皮质束，故该处损害对侧偏身感觉减退，及视放射对侧同向偏盲，称“三偏”征。（zy2001-1-143；zy2000-1-10.；zy1999-1-009）3脑干 ：一侧损伤：本侧本平面的脑神经运动核+尚未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束，故引起交叉性瘫痪，即本侧本平面的脑神经周围性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。如weber综合征（腹侧），本侧：动眼神经麻痹，对侧：面神经、舌下神经及上下肢的中枢性瘫痪。（zl2003-1-006）4脊髓脊髓颈膨大以上中枢性四肢瘫痪；（zl2004-1-072）颈膨大(C5T1)病变上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪；胸段脊髓病变双下肢中枢性瘫痪；腰膨大(L1一S2)病变双下肢周围性瘫痪。脊髓半侧损害(Brownsequard综合征)病变侧肢体的中枢性瘫痪及深感觉障碍以及对侧肢体的痛温觉障碍。总结：损伤平面以上：周围性瘫痪；损伤平面以下：中枢性瘫痪。（中脑以下） zy2001-1-143 男，70岁。因观看足球比赛突然晕倒而入院治疗。查体发现左侧上、下肢瘫痪，腱反射亢进，左侧眼裂以下面瘫，伸舌时舌尖偏向左侧。左半身深、浅感觉消失。双眼左侧半视野缺失，瞳孔对光反射存在。考虑病变的部位在A左侧中央前、后回 B右侧中央前回 C左侧内囊D右侧内囊 E右侧中央后回 答案：Dzyshkjcbs考点：病变的损伤定位 zyshkjcbs解析：该患者因脑出血而引起偏瘫，为一侧上下肢体瘫痪。从其症状可见，一侧上下肢体瘫痪伴有同侧中枢性面瘫和舌瘫，可推测病变多在对侧大脑半球内囊附近，为右侧内囊。故选D。zy2000-1-10.内囊出血所致的对侧肢体运动障碍(偏瘫)，主要是损伤了 A皮质脊髓束 B皮质红核束 C顶枕颞桥束 D皮质核束 E额桥束 答案：A解析：内囊后肢有皮质脊髓束、丘脑辐射和视放射及听放射，其损伤时表现为三偏征对侧肢体运动障碍、感觉障碍及同向性偏盲。 zy1999-1-009右侧内囊后肢(后脚)受损，可能出现的病症是A嗅觉丧失 B同侧肢体麻痹和半身躯体感觉丧失C双眼左侧半视野偏盲 D对侧半身痛温觉丧失而触觉存在 E右耳听觉丧失 答案：C解析：内囊后肢受损，可出现三偏症-病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅感觉障碍）。偏盲。 zl2003-1-006对脑干损害有定位意义的体征是 A病损对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 B构音不清，吞咽困难 C双额侧偏盲 D病侧脑神经下运动神经元瘫，对侧肢体上运动神经元瘫 E病侧脑神经下运动神经元瘫，同侧肢体上运动神经元瘫 答案：Dshkjcbs考点：脑干损伤的临床表现 shkjcbs解析：脑干损伤的患者可出现意识障碍，瞳孔、眼球运动的变化，去脑强直，生命体征变化，内脏表现及锥体束征。锥体束征为脑干损伤的重要体征，包括肢体偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。病侧脑神经下运动神经元瘫，对侧肢体上运动神经元瘫。故本题应选D。zllnkjcbs考点：脑干损害的定位。zllnkjcbs解析：因脑干病变损害所在平面同侧的颅神经运动核和髓内的核下纤维，以及未交叉到对侧的皮质脊髓束，而出现病灶同侧颅神经的周围性瘫痪，对侧肢体上运动神经元性瘫痪，称为交叉性瘫痪。多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。不同损害平面其表现也各异。如：中脑病变：病灶侧动眼神经麻痹、对侧中枢性面、舌瘫及肢体瘫痪(Weber综合征)。桥脑病变：病灶同侧外展神经及面神经麻痹、对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪(Millard Gubler综合征)。延髓病变：病灶同侧球麻痹或舌下神经麻痹，对侧肢体瘫痪。故本题选D。 zy1999-3-120患者男，25岁。不慎被汽车撞伤，当时昏迷醒后感四肢麻木无力查：神清，四肢中枢性瘫，颈4以下的深浅感觉障碍，受损部位可能是： A颈膨大 B腰骶膨大 C胸髓 D颈膨大以上颈髓 E脑挫裂伤 答案：D解析：属于以理解记忆为主的考题，主要考核点是脊髓损伤的定位诊断。试题中明确指出患者四肢中枢性瘫，C4以下深感觉障碍，那么损伤一定在C4水平以上，得出正确答案D并不困难。颈膨大(C5-T2)水平损伤时，双上肢呈周围性瘫，双下肢呈中枢性瘫，损伤平面以下感觉障碍，与病例所提示体征明显不符，因此A为错误答案。其余答案为明显错误。 zl2004-1-072造成四肢肌张力增高、腱反射亢进的中枢性瘫痪的病损部位在A颈膨大以下脊髓 B颈膨大以上脊髓 C颈膨大前角运动细胞D一侧内囊 E一侧大脑皮质 答案：B解析：造成四肢肌张力增高、腱反射亢进的中枢性瘫痪的病损部位在颈膨大以上脊髓。D和E仅造成一侧症状，B为双侧表现。下运动神经元：下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1脊髓前角细胞病变：引起相应节段弛缓性瘫痪，无感觉障碍。急性如脊髓前角灰质炎；慢性因部分未死亡前角细胞受到病变刺激可见肌束性颤动和肌纤维颤动，如肌萎缩性侧索硬化。（zl2006-1-072） zl2006-1-072脊髓前角运动细胞病变时，出现 A相应节段支配肌的中枢性瘫痪，无感觉障碍 B周围神经支配区肌的周围性瘫痪，无感觉障碍 C周围神经支配区肌的周围性瘫痪，有感觉障碍 D相应节段支配肌的周围性瘫痪，无感觉障碍 E相应节段支配肌的周围性瘫痪，有感觉障碍 答案：D shkjcbs考点：脊髓损伤的临床表现 shkjcbs解析：脊髓前角损害时，出现该节段支配的骨骼肌下运动神经元瘫痪，即周围性瘫痪。故本题应选 D。锥体束损害时，出现损害平面以下的同侧上运动神经元瘫痪。脊髓后角损害时出现感觉障碍。前角损害时不出现感觉障碍。zllnkjcbs考点：脊髓前角运动细胞病变的瘫痪特点。2前根瘫痪：分布亦呈节段型，无感觉障碍。 3神经丛损害：常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍以及自主神经功能障碍。4周围神经瘫痪及感觉障碍的分布与每个周围神经的支配关系一致。多发性神经炎时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩，并伴手套一袜型感觉障碍。二、锥体外系统损害的临床表现锥体束以外：运动神经核+运动神经传导束称为锥体外系统。与大脑皮质的联系颇为广泛，共同调节上、下运动神经元的运动功能。锥体外系损害的临床表现锥体外系统病变所产生的症状有肌张力变化和不自主运动两类。锥体外系统疾病，此系统疾病两大表现是：肌张力增高、运动减少综合症，如帕金森病；肌张力减低、运动过多综合症，如舞蹈症、手足徐动症、肌张力障碍（如痉挛性斜颈）。（zy2006-1-079；zy2002-3-019） zy2006-1-079肌张力障碍的临床表现是一组肌群的 A伸肌和屈肌张力呈增强 B伸肌和屈肌张力呈断续停顿样增强 C低张力伴无目的、急速多变的不自主动作 D促动和拮抗肌不协调收缩，出现不自主运动和异常姿势 E促动和拮抗肌协调收缩，出现不自主运动和异常姿势 答案： Dzyshkjcbs考点：肌张力障碍的概念zyshkjcbs解析：肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。当肌张力出现障碍时，由于促动和拮抗肌不协调收缩，会出现不自主运动和异常姿势。肌张力降低时，肌肉松弛，被动活动时的阻力减小，关节活动的范围增大；肌张力增高时，肌肉较硬，被动活动时阻力增大，可以表现为折刀样、铅管样或齿轮样肌张力增高。故选D。zylnkjcbs考点：肌张力障碍的临床表现 zylnkjcbs解析：伸肌和屈肌张力增强，为铅管样强直；伸肌和屈肌张力呈断续停顿样增强，为折刀样强直。两者都见于帕金森病。肌张力低伴无目的、急速多变的不自主动作，见于小舞蹈病(注意：Huntington舞蹈病的肌张力是逐渐增高的)。肌张力障碍是主动肌和拮抗肌不协调收缩或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍疾病。故本题zylnkjcbs答案选D。 zy2002-3-019可有痉挛性斜颈表现的病是A帕金森病 B锥体系损害 C舞蹈病D脑干疾病 E肌张力障碍 答案：Ezyshkjcbs考点：痉挛性斜颈的诊断 zyshkjcbs解析：痉挛性斜颈（神经性斜颈）是指颈部肌肉不随意收缩引起的颈肌扭转，或以阵挛性倾斜为特征的锥体外系器质性疾患。确诊还需符合以下两点：患者有肌张力障碍，以及排除其他疾病如肝豆状核变性疾病、帕金森病、脑瘫后遗症肌性斜颈等。故选E。三、小脑损害的临床表现小脑：蚓部躯干小脑半球同侧肢体小脑病变主要症状共济失调，如站立不稳、摇晃欲倒(称Romberg征阳性)；醉汉步态。睁眼并不能改善此种共济失调、 “吟诗状言语”、指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作、误指试验及反跳试验等呈不正确、不灵活或笨拙反应，且写字常过大。(xl2007-3-125；zy2005-3-112；zy2003-1-350）运动性震颤（随意运动时出现，静止时消失）或意向性震颤以及眼球震颤亦为小脑病变的特征。 zy2003-1-350无眩晕、无听力障碍和肌力完好的患者，出现右上肢指鼻试验不正确和轮替动作差、右下肢跟膝胫试验差。病损部位在A小脑蚓部 B右侧小脑半球 C左侧小脑半球D左侧脑桥前庭神经核 E右侧脑桥前庭神经核 答案：B解析：共济失调是小脑、本体感觉及前庭功能障碍。患者无眩晕、无听力障碍和肌力完好。说明脊髓、前庭和脑干正常，病损部位为同侧小脑半球，小脑蚓部病变出现平衡障碍。zyshkjcbs考点：小脑各个部分的功能 zyshkjcbs解析：当一侧小脑半球病变时，表现为同侧的肢体共济失调，即指鼻试验和跟膝胫试验不稳定，轮替动作差、辨距不良。患者表现为右侧障碍，故B正确而C错误。患者无眩晕和听力障碍，所以前庭神经核没有受到损害，D、E不正确。小脑蚓部病变时，出现躯干的共济失调，表现为站立不稳、步幅加宽、左右摇摆、步态蹒跚，称“醉汉样步态”，故A不正确。第二节 感觉系统浅感觉解剖生理、临床表现、定位诊断；深感觉解剖生理、临床表现、定位诊断感觉分为特殊感觉(视、听、嗅、味等)和一般感觉 浅感觉(痛觉、温度觉和触觉)、深感觉(运动觉、位置觉和震动觉)以及复合感觉(实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等) 。一、解剖生理浅感觉传导束深感觉传导束感觉类型温度，痛觉， 粗触觉位置觉，运动觉，震动觉，精细触觉传导束脊髓丘脑束薄楔束，内侧丘系I脊神经节脊神经节II后角细胞薄楔束核交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉III丘脑核团丘脑核团三元两换一交叉浅脊深延成交叉经过内囊后脚处定位诊断要靠它二、感觉障碍的临床表现根据病变的性质，感觉障碍可分为抑制性症状和刺激性症状两大类。三、感觉障碍的定位诊断(一)周围神经周围神经末梢受损手套或袜型；某一神经干受损时支配区域的条、块状感觉障碍。(二)后根脊髓后根受损支配区内皮肤出现节段性带状分布的各种感觉缺失或减退。也有相应后根的放射性疼痛，称根性疼痛。(三) 脊髓脊髓后角损害时可产生节段性分布的痛觉、温度觉障碍，但深感觉和触觉存在(分离性感觉障碍)。脊髓半切损伤（见上）。脊髓横贯性全部感觉丧失，同时有截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。（zy2000-1-8） zy2000-1-8.某病人因外伤致使脊髓腰1节段右侧半横断，损伤平面以下会出现 A右侧痛温觉丧失 B右侧粗触觉丧失 C左侧本体感觉丧失 D右侧本体感觉丧失 E左侧肢体随意运动丧失 答案：D解析：浅感觉为皮肤、粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；深感觉是来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉和振动觉。脊髓半切综合症主要特点是：病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。(四)脑干延髓外侧病变(五)丘脑(六)内囊(七)皮质 运动和感觉系统临床表现总结：同侧对侧皮层感觉，运动障碍1局灶性病变，可以出现感觉运动分离现象（病灶只破坏很小部分的皮质）2 分布局限，可以是单支分布，类似周围性的瘫痪（但是瘫痪的特点是上运动神经元瘫痪）3 受损边缘部分受刺激，出现癫痫（Jackson癫痫：抽动延运动区排列顺序扩散）皮层下感觉，运动障碍较少有分离，局限，抽搐现象，内囊偏身运动障碍，偏身躯体感觉障碍，同向偏盲脑干*脑神经瘫感觉障碍躯体运动感觉障碍，受损平面以下脑神经瘫痪、感觉障碍脊髓受损平面以下深感觉障碍，躯体运动障碍受损平面以下浅感觉障碍扩散性疼痛是指 A一个神经分支的疼痛扩散到另一神经的分支区 B病损处疼痛扩散到受累神经支配区 C病损部位疼痛扩散到邻近部位 D一个神经支配的远端区疼痛扩散到该神经支配的近端区 E一个神经支配的近端区疼痛扩散到该神经支配的远端区 答案：Ashkjcbs考点：扩散性疼痛的定义 shkjcbs解析：扩散性痛(spreading pain)指疼痛向邻近部位扩展，即由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛，如牙痛可以引起面部和颞部疼痛，故本题选A。第三节 脑神经脑神经有十二对：一嗅二视三动眼，四划五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走及副舌下全。一、视神经(一)解剖生理 视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体（换神经元）视放射（经内囊后肢）枕叶视中枢皮质。光反射：不经外侧膝状体，由视束经上丘臂而人中脑上丘，与两侧动眼神经副交感埃一魏核联系。(二)临床表现 1视神经：视神经本身病变或受压引起其传导完全中断时该眼全盲，瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在。2视交叉：视交叉中部受损引起双眼颞侧偏盲。3.视束：视束受损时，产生双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应消失。4. 视辐射：视辐射下部受损导致对侧同向性上象限盲，视辐射上部受损导致对侧同向性下象限盲。（zy2004-2-065）5枕叶视中枢：视中枢受损时可引起对侧同向偏盲及视觉失认。 zy2004-2-065偏盲型视野缺损最常见于A糖尿病性视神经乳头水肿 B Graves病浸润性突眼C嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出 D 垂体腺瘤鞍上发展 E希恩(Sheehan)综合征垂体梗塞 答案：D解析：垂体大腺瘤压迫鞍膈可产生严重头痛，呈持续性，也可胀痛伴阵发性加剧；垂体瘤向前上发展可压迫视神经交叉出现视力减退、视野缺损和眼底变化，甚至失明；垂体瘤向上发展可影响下丘脑引起下丘脑综合征，产生肥胖、尿崩、多食、性发育迟缓或性早熟等；垂体瘤向侧方发展可压迫脑神经而引起上睑下垂、眼外肌麻痹和复视。二、动眼神经、滑车神经、外展神经(一)解剖生理1动眼神经中脑上丘水平的动眼神经核向腹侧发射由大脑脚脚间窝穿出：1分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌。2瞳孔括约肌和睫状肌是由动眼神经核上部的埃一魏核发出的副交感纤维支配的，其纤维终止于眶内睫状神经节，司瞳孔缩小或晶体变厚而视近物。2滑车神经起自中脑顶部穿出，与动眼神经伴行：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。3外展神经分布于外直肌。(二)临床表现1动眼神经麻痹上脸下垂，外斜视、复视、瞳孔散大、光反应及调节反应消失。眼球不能向上、向内运动，向下运动也受到很大限制。2滑车神经麻痹即上斜肌麻痹，向下向外运动减弱。3外展神经麻痹内斜视，眼球不能向外侧转动，有复视。(112114题共用备选答案) A上斜肌 B下斜肌 C外直肌 D眼轮匝肌 E瞳孔开大肌 zy2000-1-112.滑车神经支配的肌肉是 答案：Azy2000-1-113.动眼神经支配的肌肉是 答案：Bzy2000-1-114.交感神经支配的肌肉是 答案：Ezyshkjcbs考点：脑神经的功能 zyshkjcbs解析：动眼神经()支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌。滑车神经()支配上斜肌。交感神经分布于睫状肌和瞳孔开大肌。故112题选A，113题选B，114题选E。三、三叉神经(一)解剖生理1感觉：感觉纤维发自三叉神经半月节，眼支、上颌支、下颌支。（以眼裂和嘴唇大概分界）2运动：脑桥三叉神经运动核发出纤维，融合于下颌支内，支配咀嚼肌、鼓膜张肌等。(二)临床表现三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。核性：三叉神经脊束核的纤维传入排列不同（口周止于核上部，耳周纤维至于核下部）四、面神经(一)解剖生理1运动（面神经核下部以及舌下神经核只有对侧支配）2感觉：味觉纤维前23味蕾3副交感：副交感纤维（与腺体有关） zy2001-1-007管理舌前23味觉的神经是A三叉神经 B面神经 C舌咽神经D迷走神经 E舌下神经 答案：B(二)临床表现1周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅或消失、眼裂变大、口角偏向健侧，皱额、皱眉、闭眼、鼓腮、露齿等动作不能。2中枢性面神经麻痹（中央前回下部一侧性损害或皮质脑干束损害引起），仅出现对侧眶部以下诸肌麻痹，而额肌及眼轮匝肌不受累，故皱额、皱眉和闭眼动作皆无障碍，且常伴有同侧偏瘫及中枢性舌下神经麻痹。五、舌咽神经、迷走神经(一)解剖生理 1舌咽神经感觉纤维舌后13的味蕾，传导味觉；至咽部、软腭、舌后13、扁桃体、两侧腭弓、耳咽管以及鼓室，接受粘膜感觉；至颈动脉窦和颈动脉球即窦神经，与呼吸、脉搏及血压的调节有关；延髓的孤束核。运动纤维起自疑核，分布于茎突咽肌，功能是提高咽穹窿。副交感纤维2迷走神经：躯体感觉纤维；内脏感觉纤维；副交感纤维。(二)临床表现：舌咽神经和迷走神经（真性球麻痹）受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽困难、喝水呛咳，检查可见病侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，咽反射消失。因该两神经核受双侧支配，一侧皮质脑干束损害不引起临床症状，双侧损害才引起类似球麻痹的症状，称假性球麻痹。（zy2004-1-079）zy2004-1-079只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为A三叉神经运动核 B迷走神经背核 C疑核D舌下神经核 E动眼神经核 答案：D解析：只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为舌下神经核。其余项双侧。待处理zylnkjcbs答案：E zylnkjcbs考点：脑神经的解剖 zylnkjcbs解析：动眼神经核只受对侧大脑运动皮层支配，所以可以根据眼肌麻痹的表现推断核上性(中枢性)眼肌麻痹的病变侧。经双侧运动皮质支配的肌肉有面部上半部、咀嚼肌(三叉神经支配)、吞咽肌、喉肌(迷走神经背核支配)、胸锁乳突肌、斜方肌上部(疑核支配)与躯干肌。三叉神经运动核接受中央前回下l3部经皮质延髓束来的冲动(双侧、对侧为主)。要注意的是舌下神经核由对侧皮质运动区支配。故本题zylnkjcbs答案选E。中脑：、（动眼神经核、滑车神经核，缩瞳核）桥脑：V，、（展神经核、面神经核、三叉神经运动核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核）延脑：，X，（三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核）（zy2000-1-9） zy2000-1-9.位于延髓内的脑神经核是A.滑车神经核 B.三叉神经运动核 C面神经核 D展神经核 E疑核 答案：E第四节 神经系统检查【新大纲没有而旧大纲有的内容】一、反射：反射弧：感受器传入神经反射中枢传出神经效应器(一)浅反射1检查方法(表)神经系统浅反射检查方法反射节段检查法反应神经角膜反射轻触角膜闭眼睑三叉及面神经脑桥(举例)咽反射轻触咽后壁呕吐反应舌咽迷走神经延髓上腹壁反射划腹上部皮肤上腹壁收缩肋间神经胸78中腹壁反射划腹中部皮肤中腹壁收缩肋间神经胸910下腹壁反射划腹下部皮肤下腹壁反射肋间神经胸1112提睾反射划大腿上内侧皮肤睾丸上提生殖股神经腰122008浅反射不包括哪一项 A腹壁反射 B提睾反射 C角膜反射 D跖反射 E桡反射 答案：E 解析：浅反射包括腹壁反射、提襄反射、跖反射、肛门反射、角膜反射，这些都是刺激皮肤或粘膜引起的反应；而桡反射属于深反射，即刺激骨膜、肌腱引起的反应，是通过深部感受器完成的，故称深反射，还包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射。 zy2003-1-108 在上运动神经元和感觉完好情况下，右上腹壁反射消失提示A右侧胸髓34节段病损 B右侧胸髓56节段病损C右侧胸髓78节段病损 D右侧胸髓910节段病损 E右侧胸髓1112节段病损 答案：Czyshkjcbs考点：脊髓不同部位损害的临床特点 zyshkjcbs解析：上腹壁反射的反射中枢在胸髓78，故选C。中腹壁反射的中枢在胸髓910，下腹壁反射的反射中枢在胸髓1112，故D、E不正确。胸髓34节段病损，出现乳头平面感觉障碍，故A错误.剑突水平为胸髓56节段损害，故B错误。zylnkjcbs答案：C zylnkjcbs考点：神经反射的定位 zylnkjcbs解析：腹壁反射，就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹、中腹、下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。对有颅内病变的患者比如说偏瘫患者，由于中枢神经病损，会发生一侧反射减弱或者消失。腹壁反射的临床意义：上部反射消失见于胸髓78节病损，中部反射消失见于胸髓910节病损，下部反射消失见于胸髓ll12节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双侧反射消失见于昏迷、急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。故本题zylnkjcbs答案为C。 2.临床意义：脊髓反射弧的中断或锥体束病变均引起浅反射减弱或消失，即上运动神经元瘫痪及下运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿也可丧失。(二)深反射1检查方法神经系统深反射检查方法反射节段检查法反应神经二头肌反射叩击置二头肌腱肘关节屈曲肌皮神经颈56三头肌反射叩击鹰嘴上方的三头肌腱肘关节伸直桡神经颈67桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节屈曲、旋前和手指屈曲正中神经、桡神经和肌皮神经颈56膝反射叩击四头肌腱膝关节伸直股神经腰24跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲胫神经骶122临床意义：深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。肌肉本身的病变(如重症肌无力)也影响深反射。患者精神状态。深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。(三）病理反射1检查方法。神经系统病理反射检查方法名称检查法反应Babinski征用针在足底外侧自后向前划过拇趾背屈，余各趾扇形散开,Chaddock征用针划过足部外踝处拇趾背屈 zy2002-3-020）Oppenheim征以拇指用力沿胫骨自上而下擦过拇趾背屈Gordon征用手捏压腓肠肌拇趾背屈2临床意义 病理反射是指在正常情况下不出现，中枢神经有损害时才发生的异常反射。Babinski征是最重要的锥体束受损害的体征；1岁以下婴儿由于锥体束未发育成熟，本征阳性；昏迷、深睡、使用大量镇静剂后，锥体束功能受抑制，本征亦呈阳性。(xl2007-3-124； zy2005-3-111） (111112题共用备选答案)A Brudzinski征 B Babinski征 C Romberg征D Kerning征 E Weber综合征 xl2007-3-124；zy2005-3-111深睡眠时可能出现的体征是 答案：B解析：深睡眠时，大脑皮层的活动减少，可出现锥体束征的阳性。待处理zyshkjcbs答案：E xl2007-3-125；zy2005-3-112小脑病损时可能出现的体征是 答案：C解析：小脑受损时，可出现共济失调及平衡障碍，出现闭目难立征阳性。zyshkjcbs考点：神经病学中各种综合征的定义 zyshkjcbs解析：嘱患者双足并拢直立，双手向前平伸，当小脑性共济失调时，出现患者无论是睁眼还是闭眼都站不稳，称Romberg征阳性，故112题选C。Weber综合征又称大脑脚综合征，会出现病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫的症状，深睡眠时大脑皮质细胞处于休息状态，故可出现上述症状，因此111题选E。 Brudzinski征、Kemig征均为脑膜刺激征，是软脑膜和蛛网膜炎症时产生的一系列阳性体征。Babinski征为一种病理反射，是锥体束损害时出现的异常反射。zylnkjcbs考点：常见神经系统体征的意义 zylnkjcbs解析：Brudzinski征、Kernig征、颈项强直都称为脑膜刺激征，为被动牵引神经时引起神经根旁肌肉的不自主抵抗所致，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高等，深昏迷患者的可消失。Babinski征为经典的病理反射，提示s，以上锥体束的损害，但也见于深睡眠的正常人或2岁以前的婴幼儿，故11题zylnkjcbs答案选B。Weber综合征为大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉梗阻引起的交叉性瘫痪，表现为病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体的上运动神经元瘫。Romberg征又称闭目难立征，阳性见于脊髓后索病变和小脑病变。故l2题选C。 xl2007-1-083；zy2005-1-083急性严重的锥体束损害的脊休克表现为A痉挛性瘫，腱反射消失 B痉挛性瘫，腱反射亢进C弛缓性瘫，腱反射亢进 D弛缓性瘫，腱反射消失 E完全性瘫，腱反射存在 答案：D解析：急性严重的锥体束损害的脊休克表现为弛缓性瘫，腱反射消失。 zy2002-3-020. 引出Chaddock征提示A皮质脑干束损害 B脊髓丘脑束损害 C锥体束损害D薄束损害 E楔束损害 答案：Czyshkjcbs考点：病理反射的意义 zyshkjcbs解析：Chaddock征：用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处，有Babinski征反应者为阳性。其临床意义与Babinski征相同，可检查出是否有锥体束损伤。故选C。(四)脑膜刺激征 1检查方法(1)屈颈试验：病人仰卧，两腿伸直，轻轻托其头部向前屈，若颈有抵抗，并有后颈部疼痛，称阳性。(2)Kernig征：病人仰卧，托起一侧大腿，使髋、膝关节屈曲成直角，然后一手固定其膝关节，另一手握住足根，将小腿慢慢抬高，引伸膝关节，在不超过135角的情况下如有抵抗，并有大腿及膝关节后部疼痛，称阳性。(3)Brudzinski征：病人仰卧，两腿伸直，以手托其头部，突然而迅速地屈颈，如发生两下肢不自主的屈曲缩腿，称阳性。2临床意义脑膜刺激征是由于脑膜和脊神经根受刺激。颈上节段的脊神经根受刺激，引起颈强；腰骶节段脊神经根受刺激，则出现Kemig征或Brudzinski征。二、腰椎穿刺术(一)目的用于神经系统疾病的诊断和治疗。腰椎穿刺的常规部位首选第34腰椎棘突间隙。因为此处间隙较宽，是脊髓马尾部位，便于穿刺成功，也不会伤及脊髓，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。2008腰椎穿刺的常规部位是A第23腰椎棘突间隙 B第2腰椎棘突间隙C第34腰椎棘突间隙 D第45腰椎棘突间隙 E以上均为常规穿刺部位 答案：C解析：腰椎穿刺的常规部位首选第34腰椎棘突间隙。因为此处间隙较宽，是脊髓马尾部位，便于穿刺成功，也不会伤及脊髓，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。(二)适应证1中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变性疾病等取脑脊液检查。2脊髓病变经腰穿作脑脊液动力学检查。3神经系统的特殊造影，如椎管造影等。4于椎管内注射治疗性药物和引流治疗。总的来说用于两个方面:诊断+治疗。(三)禁忌证(xl2007-1-081 ；zy2001-3-005）1明显颅压高者，特别是有早期脑疝症状者。2明确的后颅凹占位性病变。3高颈位脊髓压迫性病变。4病情危重处于休克状态、心力衰竭及呼吸功能严重障碍者（不能耐受）。5穿刺的局部皮肤、皮下组织及脊柱有感染性疾病者。6.开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。最重要要记住：有颅压增高，有形成疝的危险的时候禁用！ xl2007-1-081腰椎穿刺的禁忌情况是A高热 B Kerning征阳性 C Babinski征阳性D癫痫发作后 E休克 答案：Ezyshkjcbs考点：腰椎穿刺的禁忌证 zy2001-3-005腰穿的禁忌证A脑动脉硬化 B神经系统变性病 C急性脊髓炎D后颅窝占位病变E神经系统炎症 答案：Dzyshkjcbs考点：腰椎穿刺 zyshkjcbs解析：腰椎穿刺的禁忌证：颅内压升高伴有明显的视乳头水肿和怀疑后颅窝肿瘤。穿刺部位有化脓性感染灶或脊椎结核，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态。血液系统疾病有出血倾向，使用肝素等药物导致的出血倾向，以及血小板50109/L。开放性颅脑损伤等。故选D。(四)操作方法(五)注意事项有颅压高症状而又必须做腰穿时，则在术前30分钟先给予快速的甘露醇降颅压治疗；对穿刺中发现的颅压高者，则应在检查中半堵针孔，使脑脊液缓慢流出，谨防发生脑疝。脑脊液动力学检查在颅压高时亦列为禁忌。(六)脑脊液常规检查1.压力0.785l.766kPa(80180mmH20)。超过196kPa(200mmH20)提示颅内压增高，低于0785kPa(80mmH，O)时为低颅压。2性状 无色透明液体。3细胞数 正常为(05)106L(O5个mm3)，多为单个核的白细胞。610个低限状态，10个以上在成人即为异常。4蛋白质 正常为015045gL(1545mgd1)，增高见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、格林一巴利综合征等。5糖 正常值为2544mmolL(5075mgd1)，约为血糖的1223。糖量明显减少见于化脓性脑膜炎，轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎（病原感染需消耗糖，病毒除外）及脑膜癌等。糖量增加见于糖尿病。（结合血糖正常值记忆：3.96.1mmol/L）6氯化物 正常值为120130mmolL(700750mgd1)，较血氯为高。细菌性和真菌性脑膜炎时含量减少。（zy2006-1-080；zy2005-4-080）zy2005-4-080正常人脑脊液中糖的最低含量为 A 4.0mmolL B 3.5mmolL C 3.0mmolL D 2.5mmolL E 2.0mmolL 答案：Dzyshkjcbs考点：脑脊液的生化检查 zyshkjcbs解析：正常人CSF蛋白质含量为0.150.45 g/L；糖的正常值取决于血糖的水平，为2.54.4 mmol/L，是血糖的50%70%，氯化物的含量为120130 mmol/L，较血氯水平为高。故选D。zylnkjcbs考点：脑脊液检查的正常值 zylnkjcbs解析：脑脊液压力正常为80180mmH20，大于200mmH20为颅内压增高，小于70mm H20为降低；细胞数正常为(05)106L；蛋白质，腰穿015045gL(1545mgdL)，脑池液01025gL，脑室液005015gL；糖正常值为2544mmolL(5075mgdL)；氯化物120130mmolL。故本题zylnkjcbs答案选D。 zy2006-1-080真菌性脑膜炎时脑脊液氯化物浓度应低于(mmolL) A160 B150 C140 D130 E120 答案：E解析：真菌性脑膜炎时脑脊液低糖和低氯。脑脊液氯化物浓度应正常是l20130mmol/L。zylnkjcbs考点：真菌性脑膜炎的脑脊液特点 zylnkjcbs解析：真菌性脑膜炎的脑脊液压力正常或增高；淋巴细胞增高至(10500)106/L，常达1000106/L；蛋白质增高通常不超过2gL，含量更高提示蛛网膜下腔梗阻；糖降低，常为1535mgdL；氯化物正常值120130mmolL，真菌性脑膜炎时含量降低。故zylnkjcbs答案选E。第二章 周围神经病北京协和张博士医学考试培训中心Email:一、面神经炎(一)病因（助理不要求） 特发性面神经麻痹是指原因不明、急性发作（数小时或13天达峰）的单侧周围性面神经麻痹，又称面神经炎或贝尔（Bell)麻痹。（zl2000-1-100）(二)临床表现面神经炎是茎乳孔内面神经的非特异性炎症导致的周围性面瘫。患者表现为面神经的周围性瘫痪而不应出现肢体瘫痪。 zl2000-1-100不符合面神经炎表现的是 A患侧额纹消失 B患侧鼻唇沟变浅 C患侧不能闭眼 D患侧不能鼓腮 E常伴有偏瘫 答案：E解析：面神经炎是茎乳孔内面神经的非特异性炎症导致的周围性面瘫。患者表现为面神经的周围性瘫痪而不应出现肢体瘫痪。(三)诊断和鉴别诊断（助理不要求）根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。但需与下列疾病鉴别。1.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病可有周围性面瘫，但多双侧性，有对称性肢体瘫痪及脑脊液蛋白一细胞分离现象。2.继发性的面神经麻痹（原发病或其他并发症状）(四)治疗1糖皮质激素减轻炎症2抗病毒药物如确系带状疱疹引起者病因治疗3维生素B族药物营养神经4理疗5护理眼裂二、三叉神经痛(一)病因 这是一种原因未明的三叉神经分布区（第二、三支多见）内短暂的、反复发作的剧痛，又称原发