l泪道阻塞首程.doc

四 川 省 中 医 院成 都 中 医 药 大 学 附 属 医 院 姓名: 秦荣凤 病历号:259969 2011年10月12日 10： 首 次 病 程 记 录 患者秦荣凤,女性,58岁，因“反复左眼溢泪3+年。”于2011年09月26日09时30分来我院就诊，门诊以“左眼泪道阻塞”收入我科。病例特点：1. 中年女性，病程较长。 2.患者以“反复左眼溢泪3+年”入院。3.中医望、闻、切诊：得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌暗淡苔薄，脉细。4、体格检查：T：36.6 P：88次/分 R：20次/分 BP：133/86mmHg 身高152cm 体重：52kg发育正常，营养良好，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，右眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双乳房对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱腰椎间盘突出,四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。5、专科检查：PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼挤压泪囊区有分泌物溢出。左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。 初步诊断: 中医诊断:1.左眼溢泪症 辨证:肝肾不足证 西医诊断:1.左眼泪道阻塞 2.腰椎盘突出症 3.重度骨质疏松 中医辨病辨证依据：患者秦荣凤,女性,58岁，因“反复左眼溢泪3+年。”入院，四诊合参，当属祖国医学“左眼溢泪症”的范畴。患者为老年女性,肝肾渐亏，泪道失养。该病病位在泪道，病性属虚，故病机辨证为“肝肾不足”. 西医诊断依据：1.患者秦荣凤,女性,58岁，因“反复左眼溢泪3+年。”入院。 2.入院症见：左眼溢泪、纳可、二便调、舌质暗淡、苔薄腻、脉细。 3.专科检查：PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼下泪道冲洗，冲洗液从上泪点返流。左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。 4.辅助检查：CT示：腰椎间盘突出，超声骨密度检测显示骨量减少,低于正常, 心电图示:.ST、I、avf，V2-V6下移。 鉴别诊断：中医本病当与“冷泪”相鉴别。二者都以流泪为主要症状,前者泪道冲洗时冲洗液全部返流，后者则冲洗泪道或通畅故可鉴别。 西医本病应与“泪溢”相鉴别。二者都以流泪为主要症状,前者行下泪道冲洗时冲洗液全部从上泪点返流，后者冲洗泪道时冲洗通畅、故二者可资鉴别。诊疗计划：1.中医眼科护理常规，二级护理。 2.完善相关辅助检查：眼压、泪道冲洗、VEP、ERG、OCT、视野等检查。 3.左氧氟沙星眼液滴眼，予清洁结膜囊，择日手术。4.患者诉口苦，周身疼痛，舌黄腻，脉滑，辨证为湿热上犯，给予霍朴夏苓汤合石决明散加减，以清利湿热，舒筋明目，具体方药如下： 霍香梗15g 厚朴15g 半夏15g 茯苓15g 石决明25g 草决明 25g 栀子15g 木贼 15g（？）节15g 木瓜15g 伸筋草15g 舒筋草15g 熟地黄25g 牡丹皮15g 甘草6g 陈皮15g 柏子仁15g 水煎服 一日一剂 4剂（09月27日-31日） 5.中医调护：慎起居，避风寒，节饮食。 医师签名:2011年9月27日09：30 莫亚副主任医师查房记录 今日查房,莫亚副主任医师详细询问病史及查体,指出: 1.患者中年女性，起病缓,病程较长； 2.以反复左眼溢泪3+年”为主诉. 3.现病史,既往史同前,无补充. 4.目前诊断: 中医诊断:1.左眼溢泪症 辨证:肝肾不足证 西医诊断:1.左眼泪道阻塞 2.腰椎间盘突出症 3.重度骨质疏松 5.中医辨病辨证依据：患者中年女性,因“反复左眼溢泪3+年入院，四诊合参，当属祖国医学“左眼漏睛”的范畴。患者平素心有伏火,脾蕴湿热,循经上犯内眦,积聚成脓,浸渍泪窍,致溢泪、溢脓。其舌脉均为肝肾不足之像,故病机辨证为“肝肾不足”，病位在泪囊，病性属实。 6.西医诊断依据：1）、患者为中年女性,58岁。 2）、患者因“反复左眼溢泪3+年”为主诉。 3）、专科检查: PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼下泪道冲洗，冲洗液从上泪点返流。左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。 7.辅助检查:VEP:右眼P100波峰时尚可,振幅尚可，左眼P100波峰时延迟,振幅尚可;ERG：双眼暗适应ERG各波峰时尚可，振幅降低;眼B超示：双眼玻璃体暗区未见明显异常回声;眼压示：右：14.8左：13.2;右眼泪道通畅,左眼冲洗液由上泪小点返流,无脓;OCT:双眼黄斑区视网膜各层结构及形态大致正常。CT示：腰椎间盘突出，超声骨密度检测显示骨量减少,低于正常,心电图示:ST、I、avf，V2-V6下移。 8.鉴别诊断：同前，无补充。 9.诊疗计划：继续完善相关检查，于今日行左眼泪道再通+泪道置管术。 主治医师： 2011年9月27日 术前小结 秦荣凤 女性 58岁 术前诊断：左眼泪道阻塞 诊断依据：1、患者为中年女性,58岁。 2、患者因“反复左眼溢泪3+年”为主诉。 3、专科检查:PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼行下泪道冲洗，冲洗液从上点返流。左眼结膜无充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。 手术指征：1.诊断明确，保守治疗无效 2.无绝对手术禁忌症 3.患者及家属要求手术，向其交待手术风险，其表示理解并签手术同意书 手术方式：左眼泪道再通+泪道置管术 麻醉方式：局麻 手术人员：莫亚 赵天一 手术时间：2011年9月27号 术前准备：常规术前准备 冲洗结膜囊 注意事项：1.术前充分准备 2.术中动作轻柔规范 3.术后预防感染 4.手术同意书已签 主治医师： 2011年9月27日 术后首次病程记录 秦荣凤 女 58岁 术中诊断：左眼泪道阻塞 手术方式：左眼泪道再通+泪道置管术 麻醉方式：局麻 手术人员：莫亚 赵天一 手术时间：2011年9月27日 简要手术经过：常规消毒铺巾，麻醉，扩张左下泪小点,探针行泪道再通,冲洗通畅后置入泪道引流管,同法行左上泪道置管,鼻腔下鼻道处将泪道引流管打结,剪出多余引流管,清理下鼻道,术毕。 术后用药：予头孢呋辛钠、维生素C静滴抗炎，可乐必妥眼液防感染. 注意事项：1.术后用药 2.嘱患者避免剧烈运动伤及术眼 主治医师：2011年9月28日 8:30 莫亚副主任医师查房记录 术后第一天，患者无明显异常，泪道引流管存在，冲洗通畅，今日继续全身及局部抗炎治疗，因其时常述腰痛不适，CT示：腰椎间盘突出，超声骨密度检测显示骨量减少,低于正常,今日请推拿科会诊，建议转入推拿科继续行腰椎治疗。 主治医师： 2011年9月29日 8:30 术后第二天，患者无明显异常，泪道引流管存在，冲洗通畅，今日继续全身及局部抗炎治疗，因其时常述腰痛不适，根据推拿科会诊意见，建议转入推拿科继续行腰椎治疗。 主治医师：2011年9月29日 14:30 转出记录 患者秦荣凤,女,58岁,中年女性,起病缓病程长,因反复左眼溢泪3+年由门诊以左眼泪道阻塞收入我科. 转入时情况:左眼溢泪、纳可、二便调、舌质淡、苔薄腻、脉细。专科检查：PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼下泪道冲洗，冲洗液从上泪点返流。左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。入院后完善相关检查:VEP:右眼P100波峰时尚可,振幅尚可，左眼P100波峰时延迟,振幅尚可;ERG：双眼暗适应ERG各波峰时尚可，振幅降低;眼B超示：双眼玻璃体暗区未见明显异常回声;眼压示：右：14.8左：13.2;右眼泪道通畅,左眼冲洗液由上泪小点返流,无脓;OCT:双眼黄斑区视网膜各层结构及形态大致正常。 CT示L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L2-L5椎体边缘骨质增生。 转入诊断: 中医诊断:1.左眼溢泪症 辨证:肝肾不足证 西医诊断:1.左眼泪道阻塞 2.腰椎间盘突出症 3.重度骨质疏松 治疗经过:予眼科护理常规，二级护理,完善眼科相关检