心脏介入

心脏介入相关知识,概念与分类,心脏介入是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心血管疾病进行确诊和治疗的诊治方法。它是目前较为先进的心脏病诊治方法，进展非常迅速，介于内科治疗与外科手术治疗之间，是一种有创却又是“微创”的诊治方法。主要包括冠状动脉造影术、 PTCA +支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术等。,优 点,与心脏外科手术相比，心脏介入手术具有明显的优势： 1.手术创伤小，只须局麻。 2.手术时间短。 3.患者承受的痛苦轻。 4.手术安全性高、术后恢复快、费用相对较低、 疗效立竿见影、不影响病人接受手术治疗的机会。,适应症,1.对于绝大多数房间隔缺损、室间隔缺损、动 脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄均可经介入治疗达到根治。 2.风湿性心脏病中单纯二尖瓣狭窄或合并中度以下二尖瓣关闭不全，而瓣膜无明显钙化、变形者，二尖瓣球囊扩张术已完全替代外科手术治疗。 3.对于慢性心动过缓、阵发性室上性心动过速、特发性室速等心律失常性疾病，永久起搏器安置术及射频消融术是目前唯一的根治方法。,适应症,4.冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，对明确病情，判断预后以及制定下一步治疗方案是十分重要和不可或缺的。 5.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架术对于挽救急性心肌梗塞病人的生命、提高救治成功率、改善心肌梗塞病人的预后及生活质量成效显著，对于改善较为稳定冠心病患者预后、提高生活质量及提高患者耐受各种事件打击能力是十分有效的。,发展历程,1. 1929年，Forssmann将一根导尿管从自己的左肘前静脉插入，将导管送入右心房，并拍下医学史上第一张心导管胸片，从此拉开人类心导管检查的序幕，并获得1956年诺贝尔医学奖 ；2. 1958年，MasonSones完成首例冠脉造影，成为冠心病诊治史上一个里程碑；3. 1977年9月15日，Gruentzig在苏黎世进行了世界上第一例经皮冠脉血管成形术（PTCA）；4. 1958年，进行世界首例人工永久心脏起搏器植入术，起搏器“三剑客”成为传奇人物；,Seldinger 穿刺技术,“当血管造影技术从少数人的技术发展到诊断医学的主要舞台上的过程中，或许没有一个单独的技术的影响力能够超过Sven Seldinger发明的技术,他的成就给医学影像，诊断和治疗医学留下了永久的印记。 ”-发表于1984年美国放射学杂志,术前与术后,心脏介入术前充分的术前准备对提高介入诊断、治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。,术前准备,1. 正确选择适应症、识别高危病人；2. 术前常规药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、 华法林；3. 特殊病情病人的术前处理：纠正心衰及电 解质紊乱、控制感染、纠正贫血等4. 心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨 论；5. 阅片及介入相关器械准备（如临时起搏器、IABP等）；,术前常规药物治疗,1抗血小板治疗：择期PCI：阿斯匹林100mg qd72h, 300mg顿服至少术前1日及术日晨，氯吡格雷75mg qd72h,72h内 300mg顿服，3-6h内需予600mg顿服；急诊PCI ：尽早顿服阿斯匹林300mg及氯吡格雷600mg，高危患者可加用IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班静推后静脉泵入维持。,术前常规药物治疗,2. 治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、-阻滞剂。3. 抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于急 性冠脉综合征。4. 镇静剂：酌情使用。5抗生素：不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。,特殊病情患者术前处理,1DM：术前最好将空腹血糖降至接近正常，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。2严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。3. 电解质紊乱：常规纠正，重点关注血钾！（3日内应有电解质结果，血钾以4.5mmol/l为宜）。,4慢性肾功不全：,PCI术后急性肾衰发生率约916%。故CCr50Bpm；VT、Vf者可用胺碘酮、心律平、利多卡因使其恢复窦律；快速房颤可用西地兰、倍他乐克等使心室率100Bpm。,术前医嘱,1. 常规药物（阿斯匹林和氯吡格雷），需用造影剂者行碘过敏试验2. 充足血容量3. 检测血清离子、肝肾功能、血糖、血液分析、凝血功能、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查（甲、乙、丙肝炎抗原、抗体、HIV、梅毒血清学等）4. 12或18导联心电图5. 心脏超声及X胸片。,6. 与家属谈话，签署手术同意书7. 高危病人查血型和配血，必要时通知 外科备台8. 双侧前臂及腹股沟区备皮9. 检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡 动脉介入治疗，应行Allen试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）, 高危病人加查血管超声或脉搏氧饱和度仪测定血氧饱和度10. 不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常,Allen试验,双手同时按压桡动脉和尺动脉，患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白，松开尺动脉的压迫，10sec内恢复或变红为阳性，若10sec内仍发白为阴性。,家属签字注意事项,1.严格履行签字手续，手术同意书需注明介 入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，并要求直系亲属签字同意。 2.向患者及其家属充分说明手术费用及相关医保政策，必要时补交差额费用。 3.需要分次进行手术者应向其说明原因及间隔时间。,术前讨论,由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无禁忌症、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。,冠脉造影术的禁忌症,不明原因发热，尚未控制的严重感染严重贫血、血红蛋白8g/dl严重的电解质紊乱严重的活动性出血尚未控制的高血压洋地黄中毒对造影剂过敏及脑血管意外急性期,术后处理,1. 监护、拔管、压迫、包扎。2. 术后常规药物治疗。3. 特殊病情病人的术后处理。4. 恢复活动能力。5. 出院前教育。,监护、拔管、压迫、包扎,所有介入治疗术后病人最好入CCU至少24h，监护内容：密切观察桡动脉穿刺处或腹股沟插管处有无渗血及血肿、局部肢体颜色、温度、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况，行持续心电、血压、呼吸、SPO2监测，保持静脉通路、随时调整给液量，记录尿量，严密观察心律失常、心肌缺血，及时识别和处理拔管时出现的迷走反射。,拔管与迷走反射,桡动脉鞘可即时拔除，术后46h ACT150sec时拔除股动脉鞘：拔管前准备阿托品、多巴胺，保证静脉通路，以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械压迫30min，压迫部位要准确以防出血、血肿，力度要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h。AMI、UAP或手术结果不理想、有并发症者应延至术后1224h病情稳定后再拔管，并在拔管前持续静滴肝素。有条件者可用术后血管封闭器械（Perclose等）封堵穿刺处。,术后常规药物治疗,1阿斯匹林：100-300mg gd，PCI术后长期服用，ASD、VSD封堵术后服用3-6个月2氯吡格雷：用于支架术后，75mg，qd或bid，依据植入支架类型及病变情况持续6个月-长期3肝素：只用于急诊PTCA、 UAP、小血管、长病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开始静滴6001000u/h，维持ACT200300sec，2448h后改用皮下低分子肝素5000-7500u，Bid，27天。简单病变可不用肝素。,特殊病情病人的术后处理,1. 慢性肾功不全：适量扩容补液、水化治疗、小剂量多巴胺扩张肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。 2. 慢性心功能不全者：洋地黄、利尿剂、扩血管 剂、 ACEI，必要时加用IABP。 3. AMI并心源性休克：常规药物治疗基础上用IABP12周可取得较好疗效。,特殊病情病人的术后处理,4未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB、硝酸酯、-阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。5术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给质子泵抑制剂。6老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素35天。,活动能力的恢复,穿刺桡动脉者压迫2h后可逐渐松解，6-12h后撤除压迫；股动脉拔管压迫后24h内穿刺侧肢体制动，24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等,其余肢体提倡早期活动；永久起搏器植入术后平卧48-72h以防止电极脱位。既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床过久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后34天可出院（ AMI急诊介入治疗后可适当延长至510天）。,出院前教育,1进行冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素（如改变饮食结构及不良生活习惯、降压、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运