心力衰竭诊治

1,心力衰竭诊治,2,3,内容,包括以下内容概况分级评估治疗（一般、药物与联用、非药物、特殊心衰）,4,心衰视频,5,心衰概况,定义：ESC对心衰的定义：心衰是一种临床综合症，包含以下特点：1、典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2、典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脾肿大；3、心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常。2012欧洲ESC对心衰的定义没有变化。,6,概况,基本特点发病率高：患病率 0.9%，约 400 万患者致残率高、死亡率高：过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍住院率高、治疗费高,7,病理生理,心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心室重构、心室容量，心室形态改变,8,急性心梗后心室重建,舒张期和收缩期心衰的心室重构,9,病理生理,心肌重构机制，内分泌激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活,SNS、RAS、ET 激活,心肌重构,10,心衰小结,神经激素过度激活左室进行性重构恶性循环,11,心衰治疗的策略,如何拮抗神经内分泌的过度激活？如何防止心室的重构？如何切断恶性循环？是当今心衰药物治疗的策略和重点！循证医学：双有效个体化 标准规范治疗,12,阶段,心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,13,心功能的分期,A阶段 （心衰高危病人） B阶段 无器质性心脏病和 器质性心脏病 心衰症状的高危病人 无心衰症状 Examples 高血压 MI史 冠心病 LV收缩功能失调 糖尿病 无症状性瓣膜病 用心脏毒性药物 家族性心肌病,14,心功能的分期,C阶段 心衰阶段 D阶段有器质性心脏病 难治性心衰，现/前有心衰的症状 需要特殊的干预治疗Examples ：已知的器质性病人 接受最充分治疗后心脏病和气短、乏力 如病人反复住院或没有运动耐量下降等症状 特殊辅助治疗不能安全出院 休息时仍有明显症状、,15,心功能的分级NYHA,I级 活动不受限 II级 一般活动轻度受限（100米，上3层楼） III级 活动明显受限，动则气促 IV级 平静时出现 目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据,16,2012ECS的观点,肯定LVEF（左室射血分指数）和NYHA分级 。NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，心功能、级可分别称为轻、中和重度心衰。,17,心衰的诊断流程,18,评估,心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重）其它指标（BNP）运动耐量、死亡率、住院率,19,评估,液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重10%,20,评估,LVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 测定LVEF2-DE 常用，简单、方便、价格2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确2012ECS新指南中强调：LVEF具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。,21,评估,BNP与心衰程度呈正相关BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰,22,评估,NT - proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好,23,评估,6 min 步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度,24,评估,心脏不同步房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调上述不同步， 均可影响左室收缩功能,25,评估,综合疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡,26,评估,预后的评估LVEF、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗,27,2012ECS的新建议,对疑似心衰患者提出评估建议 除通常的病史、症状和体检外，要求对所有患者进行如下检查：超声心动图、12导联心电图、血生化、全血计数（均为/C）、BNP/NT-proBNP，a/C）、胸部X线（a/C）。下列检查适用于选择性患者，包括：磁共振成像（CMR）、冠脉造影、左/右心导管检查（均为/C）、心肌灌注/缺血影像检查（/A）、运动试验（a/C）。,28,治疗,一般治疗去除诱因监测体重（ 3d 内体重增加 2kg ，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征,29,30,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB,31,治疗,利尿剂唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、阻滞剂联合应用小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,32,治疗,利尿剂每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,33,治疗,利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h）2 种或 2 种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min,34,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛Ald ARB,35,治疗,ACEI研究最多、最深入的药物阻断 RAS、KKS 双通道可使心衰总死亡率23%公认为治疗心衰的基石药,36,治疗,ACEI 的适应症主要目的：死亡率、住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A 期， 也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用,37,治疗,ACEI 的剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI 对心衰治疗并无差异也无证据表明， 组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂,38,治疗,ACEIEBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,39,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB,40,治疗,阻滞剂禁忌症 适应症（、） 强适应症（）走出短期、血流动力学效应的误区“生物学治疗” 的典范,41,治疗,阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同,42,治疗,阻滞剂的循证医学CIBIS-（比索洛尔） 死亡率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） 死亡率 34% COPERNICUS（卡维地洛） 死亡率 35%,43,治疗,阻滞剂的循证医学20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，猝死率（41% 44%）该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,44,治疗,阻滞剂的适应症NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期,45,治疗,阻滞剂在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,46,治疗,Bisoprolol治疗CHF的最大耐受量,10mg,7.5mg,5 mg,3.75mg,2.5mg,1.25mg,Schuchert A, et al. Eur J Heart Fail, 2005, 7:604,47,治疗,阻滞剂的不良反应低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂心动过缓、传导阻滞 减量至停用因不良反应停用后，如有条件须再加用,48,治疗,阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用,49,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB,50,治疗,地高辛用于改善症状， 不影响死亡率与BBC合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症AMI后，特别进行性缺血慎用,51,治疗,地高辛在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,52,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB,53,治疗,Ald-A醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%,54,治疗,Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,55,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB,56,治疗,ARBELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升,57,治疗,ARB可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦,58,治疗,药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB,59,治疗,药物治疗利尿剂ACEI、ARB、 Ald 、 BBC地高辛,60,治疗,药物治疗利尿剂ACEIARBAld 、 BBC地高辛,61,治疗,药物治疗利尿剂ACEIARBAld 、 BBC地高辛,62,治疗,药物治疗利尿剂BBC、 ACEIARBAld地高辛,63,治疗,其它药物血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂）CCB正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）抗凝、抗血小板药,64,治疗,非药物治疗ICDCRTCRT-D心脏移植,65,治疗,ICD符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI 后40d） LVEF30% 长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年,66,治疗,CRTLVEF35%窦律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s,67,治疗,CRT-DNYHA LVEF35% QRS120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率,68,治疗,心脏移植5 年生存率，70%80%供体来源， 排异反应,69,治疗,特殊时期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒张性心衰的诊治,70,治疗,瓣膜性心脏病并心力衰竭瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象,71,治疗,心力衰竭合并心律失常室上性以房颤常见室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药因其心外副作用，不宜常规或预防性应用,72,治疗,慢性心衰急性加重期的治疗同