神经内科痴呆

痴 呆,神经内科,概 述流行病学临床表现与诊断常见的痴呆类型治 疗,概 述,继中风、心脏病、癌症和之后，成为第四位死亡原因家庭及社会的负担、病残及安全问题 痴呆尤其是AD易被忽视和漏诊，仅有不足一半的AD病人被诊断。尽早诊断可以尽早接受治疗以减慢疾病的发展速度，可以重新进行家庭和财务安排,以减少损失。,神经精神疾病在我国疾病负担中已占重要地位,而且还将继续增加. 1990年19.4%,1998年20.8%,2020年23.6%痴呆和酒依赖上升很快。,中国神经精神疾病的负担(2020),疾病 %DALYs 所有精神神经疾病 23.6 抑郁症 7.3 脑血管病 8.2 痴呆 1.9 双相疾病 1.3 强迫症 1.2 分裂症 1.2 酒依赖 0.7 惊恐 0.6 其他 1.1 自杀(伤) (4.7),流行病学,流行病学,世界各地调查所得的痴呆患病率相差较大，可能与调查方法、人口样本以及诊断标准不同有关。国外研究：痴呆患病率为4.8%85岁人群中痴呆患病率为31%国内研究：60岁人群中痴呆患病率为0.75%-4.69%,世界各地痴呆患病率比较,危险因素人口学因素,增龄:年龄是唯一明确的危险因素 年龄每增加5岁,发病率增加1倍性别:女性患AD的危险性高于男性低教育程度:痴呆患病率水平与所受教育程度呈负相关,危险因素生活习惯,酗酒吸烟重金属接触史缺乏体育锻炼病前兴趣狭窄和重大生活事件的积累是AD的危险因素,危险因素社会心理因素,丧偶缺乏教育精神压抑,负性生活事件性格内向低收入,危险因素遗传因素,家族性AD -淀粉样蛋白前体 早老素1早老素2散发性AD ApoE4 载脂蛋白EAD的危险性与该基因的量以及年龄相关因素有依赖关系可能与AD有关的基因 Apoc1、a-抗糜白酶（ACT）、HCA-A2、5-羟色胺转运基因（5-HTTDLR）、过氧化物酶基（MPO）,危险因素其他,亲属精神病先天愚型家族史左利/混合利手,危险因素躯体病史和药物危险因素,中风后遗症、癫痫、糖尿病、前列腺病、动脉硬化、高血压等 脑血管性痴呆，视力缺损、脑外伤加剧脑部炎症反应、甲状腺功能减退帕金森氏病冠心病和不属躯体疾病的抑郁症中毒（铅、铝、硅）,临床表现与诊断,认知的概念,一个智能有机体必须认出环境中的客体是什么和在何处，并计划和执行适合于情景的活动。必须保持不断更新经验的记录，这种记录在人可以用语言来表达。乔治阿德尔曼主编神经科学百科全书,认知功能:是大脑获得，处理，整合、存储和检索信息的能力，它可以由于老龄、各种疾病及包括药物治疗（如镇静、抗精神病等药）而受到损害。认知功能包括 记忆、学习、计算、思维判断、视觉空间定向、语言、行为,正常老年人的记忆减退,又称增龄相关性记忆减退或良性遗忘症在痴呆的早期有时难以区分两者的差别。正常老年人的记忆减退的特点是：以机械记忆减退为主，理解记忆尚可以及回忆记忆减退、再认功能保留。,血管性认知功能障碍 （VCI ）,病人有获得性认知损害，此种损害（认知功能较病前下降）可从病史辨别，也可由认知测验评估。,临床特征：血管性病因至少由以下两条 （1）急性起病； （2）阶梯式病程； （3）病程以延长的平台期为标志； （4）病程以自发的改善间期为标志；,（5）起病或恶化与脑卒中或低灌注（如心律失 常、手术间低血压）有关； （6）神经系统局灶症状； （7）神经系统局灶体征； （8）在全面认知测验中出现片状认知损害。,影像学特征：（1）一个或多个皮层或皮层下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变；,轻度认知功能障碍（MCI）,遗忘型MCI阿尔茨海默病（AD）的前驱表现，Petersen等制定的诊断标准：有记忆减退主诉:如总体衰退量表（GDS）3级或临床痴呆评定量表（CDR）为0.5分；有记忆减退的客观证据： 如听觉词语记忆测验的延迟回忆得分少于年龄和教育 程度匹配组的“均数-1.5标准差”；,一般认知功能和日常活动能力正常；非痴呆：如MMSE24分或DRS123分；不符合DSM-和NINCDS-ADRDA有关痴呆的诊断标准。,痴呆综合症的基本症状,记忆障碍：近期记忆、远期记忆、定向紊乱思维和判断力障碍性格改变：变得墨守成规，固执、偏激、乖戾和自私 情感障碍：沮丧、焦虑、情绪不稳定、不能自我控制等,局灶性脑部症状： 失语、失用，亦可出现帕金森氏综合征 还可出现伸跖反射，强握，吸吮等原始反射，严重的可出现大小便失禁、癫痫样发作 神经系统检查常无阳性体征。,临床表现,遗 忘 期 紊 乱 期 痴 呆 期,遗忘期,属于早期，主要是一些认知功能的损害。核心症状：近记忆减退、定向障碍、空间关系记忆减退、时间顺序记忆、连续性程序记忆、远记忆均减退。情感异常：抑郁、淡漠、兴趣低、易倦、注意力不集中、焦虑、易激惹。,紊乱期,逻辑思维、概括综合分析能力减退语词贫乏、刻板言语高级情感活动、羞耻和道德感受累暂时多变、片断的妄想定向障碍（记忆和判断受损）计算、推理、判断能力明显下降,痴呆期,情感淡漠、幼稚、哭笑无常言语能力消失日常生活不能自理大小便失禁肢体挛缩,辅助检查,神经影像学 MRI 双侧颞叶 、海马萎缩，为Alzheimer型痴呆的诊断提供依据 CT 脑萎缩、脑室扩大、脑梗塞等可为痴呆性质和类型提供依据PET和SPECT 顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低其低代谢区和CT及MRI的萎缩区一致,脑电图 节律丧失 电位降低 弥散性低至中电位 与活动,实验室检查 脑脊液、血清中APO-E多态性、Tau蛋白定量、-淀粉样蛋白片段测定,结果均为提示性，或间接提示皮质功能异常,诊断步骤,临床+影像学+神经心理检查DSM、DSM、CCMD2R、ICD10NINCDS / ADRDA诊断ADNINDS / AIREN诊断VaD,临床常见的痴呆类型,阿尔茨海默病（AD）,肯定AD需要病理支持临床诊断很可能的AD： （1）痴呆：临床检查和神经心理测试两个或两个以上的认知功能缺损,记忆或其他认知功能进行性损害无意识障碍40-90岁起病（最多在65岁以后起病）缺乏系统性疾病或其他引起进行性认知功能损害的脑部疾病。,（2）支持诊断的特征：某一认知功能如言语（失语症）、运动技能（失用症）、知觉（失认症）的进行性损害；日常生活功能或行为方式的改变；,家庭中有类似疾病史，特别是有神经病理学或实验室证据者；非特异性EEG改变：如慢波活动增强CT有脑萎缩改变,（3）排除性特征：突然起病或卒中后起病在病程早期出现局灶性神经系统体征起病时或疾病早期有抽搐发作或步态障碍。,血管性痴呆（VaD）,临床很可能血管性痴呆:痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准 主要表现为认知功能明显下降：有记忆力下降以及两个以上的认知功能障碍，如定向、注意、语言、视觉空间能力、执行能力、运动控制等 其严重程度已干扰日常生活，并经过神经心理学测试证实,脑血管疾病的诊断：临床检查：有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT或MRI上相应病灶，可有/无卒中史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质病变。痴呆与脑血管疾病密切相关，痴呆发生在脑卒中后的3个月内，并持续6个月以上，或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。,临床支持血管性痴呆诊断：认知功能损害的不均匀性（斑块状损害）；人格相对完整；病程波动，多次脑卒中史；可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血管疾病的危险因素,临床可能的血管性痴呆（1）符合上述痴呆的诊断；（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；（3）痴呆与脑血管疾病可能有关，但在时间或 影像学方面证据不足。,确诊的血管性痴呆：临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其他变性疾病所致的痴呆。,治 疗,总 述,目前所有治疗均为根据其病因学假说。除少数能暂时改善症状外，尚无一种方法能自根本上停止其病理学上的退行性变，或恢复其智能。,针对神经递质的治疗,增加乙酰胆碱含量胆碱酯酶抑制剂(ChEI)是当今AD最肯定的对症治疗措施，并在AD疾病进展中可能起神经保护作用。乙酰ChEI可通过减少乙酰胆碱降解而提高突触裂隙中乙酰胆碱含量,已证实有效的药物：他克林(tacrine)、安里申(Donepezil，aricept)、艾斯能(rivastigmine)、加兰他敏（galatamine)、毒扁豆碱、石衫碱甲。他克林的副作用：恶心、呕吐、灶性肝细胞坏死。,烟碱激动剂可能有细胞保护作用，能预防由谷氨酸所致的细胞毒性。用烟碱治疗可减轻细胞培养中bA的毒性。临床观察示AD病人的脑有与认知障碍相关的烟碱样受体丧失，已把谷氨酸能(glutamatergic-NMDA)拮抗剂(memantine)用于严重AD的治疗。,选择性乙酰胆碱受体激动剂氨甲酰胆碱(Methacholine)是乙酰胆碱受体高度选择性激动剂，可显著提高乙酰胆碱能活性，但它不能通过血脑屏障，需用导管脑内注射。治疗后，病人的记忆、情绪、行为、学习和生活自理能力均有改善；部分病人有恶心，少数有抑郁。,雌激素替代治疗（ERT）,雌激素刺激包括乙酰胆碱的神经递质，激活NGF，增加脑血流，并可能有神经保护作用。ERT包括：雌性激素、非女性选择性雌激素受体调节剂(non-feminising selective oestrogen receptor modulators， SORMs)。,抗炎治疗,抗炎药物的交叉试验(cross-sectional studies)已显示能降低AD的危险性。抗炎药物包括：强的松、消炎痛(indomethacin)、diclofenac、celecoxib(Cox-2抑制剂)。,抗淀粉样物质,目的是减少 A 的产生和沉积 或分泌酶(secretase)使APP断裂成A 沉积于AD病人脑内NP。在转基因小鼠脑部发生病理改变前用A 42免疫，可预防淀粉样斑的产生。,在病理改变发生后免疫，则可使病理改变减轻。这可能开辟了一条用免疫/疫苗抗A 的新路。不久将于人类启动g分泌酶抑制剂的应用。,细胞移植,脑内与记忆和认知有关脑区的细胞，尤其是颞叶、海马、CA1区的胆碱能神经元功能减退、丧失是AD的基础病理改变。治疗手段之一是向上述相应部位的胆碱能神经元移植。,其它治疗,抗氧化剂： 维生素E、银杏叶制剂(EGb)、司来吉林(selegiline)。针对ApoE： lorelco、statin,改善脑循环： 虽已证明AD病人脑血流量减少，但这种脑血流量减少可能是继发于神经细胞退变。即使改善循环药物可使AD病人脑血流量增加，但由于神经细胞已退变，脑功能也得不到改善。,改善脑代谢银杏叶提取物(EGb)： 其他制剂:大剂量脑复康可延缓AD病人病情发展，对命名和远、近记忆有改善 脑复新对受累和非受累区域均有一定效果 磷脂酰丝氨酸,