新生儿窒息复苏与复苏技术

新生儿窒息、复苏与复苏技术,新生儿窒息、复苏与复苏技术,第一部分：新生儿窒息第二部分：窒息的复苏第三部分：常用的复苏技术第四部分：预后判断和预防第五部分：国际上复苏方法的研究动向,第一部分：新生儿窒息,一.概况,发生率：活产婴儿的5%10%，有的高达 20%。我市2004年2%。2005年 1.6%。病死率：3%15.3%。新生儿死亡构成比：30%。新生儿死亡和儿童伤残的重要原因。,二.定义,新生儿窒息（asphyxia of newborn)：指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国外专著近年也将其定义为无论何种原因，凡导致初生新生儿同时存在低氧血症、高碳酸血症、和代谢性酸中毒者即为新生儿窒息。,三.病因,凡是造成缺氧的因素均可引起窒息，包括下列五个方面： 1.母体因素 2.胎盘因素 3.脐带因素 4.胎儿因素 5.分娩因素,1.母体因素,孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病， 严重贫血，急性传染病等。妊娠并发症：妊高症。不良习惯：吸毒，吸烟或被动吸烟，酗酒等。孕母年龄：大于35岁或小于16岁。多胎妊娠：双胎及双胎以上。,2.胎盘因素,胎盘早剥前置胎盘胎盘功能不足,3.脐带因素,受压、打结、饶颈、过短或牵拉等。,4.胎儿因素,早产儿、小于胎龄儿、巨大儿。各种畸形：后鼻孔闭锁、吼蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病等。呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入。宫内感染致神经系统受损等。,5.分娩因素,头盆不称、宫缩乏力、臀位。产程：延长（第一产程24小时，第二产程2小时）或急产。手术因素：高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引不顺利等。药物因素：产程中使用麻醉剂、镇痛剂（娩出1小时内静注、2小时内肌注）和催产药物使用不当。,四.发生机制,胎盘气体交换障碍胎盘的母体侧血流灌注不足母体血流充氧不足儿体携氧能力不足脐带血流受阻出生时由胎儿呼吸循环转变为新生儿呼吸循环受阻,1.胎盘气体交换障碍,胎盘早剥前置胎盘胎盘功能不足胎盘血管异常,2.胎盘的母体侧血流灌注不足,母亲严重低血压母亲产前大出血母亲妊高征母亲高血压母亲宫缩异常母亲使用催产素,3.母体血流充氧不足,母亲心肺疾患母亲哮喘母亲严重贫血,4.儿体携氧能力不足,胎儿贫血胎儿失血胎儿水肿胎儿严重心动过缓,5.脐带血流受阻,脐带脱垂脐带绕颈脐带扭结脐带过长脐带过短脐带受压,6.出生时由胎儿呼吸循环转变为新生儿呼吸循环受阻,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变特征:（1）肺液从肺中清除。（2）表面活性物质分泌。（3）肺泡功能残气量建立。（4）肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵园孔功能性关闭。,窒息时：,（1）肺泡不能扩张。（2）肺液不能从肺中清除。（3）缺氧、酸中毒引起表面活性物质分泌减少、活性降低。（4）缺氧、酸中毒引起肺循环阻力增加，导致动脉导管和卵园孔重新开放，持续肺动脉高压。（5）进一步造成组织缺氧、缺血、酸中毒，导致不可逆器官损害。,五.病理生理,呼吸改变各器官缺血缺氧改变血液生化和代谢改变,1.呼吸改变,动物实验：喘息初次呼吸暂停喘息终末呼吸暂停 （原发性呼吸暂停） （ 继发性呼吸暂停）,6,4,2,0,初始呼吸暂停,最后喘气,终末性呼吸停止,开始喘气,规则呼吸,窒息,复苏,喘气次/分,0,5,10,15,20,窒息的时间（分）,原发性呼吸暂停(primary apnea)：,（1）. 胎儿或新生儿窒息缺氧时，初期12分钟有呼吸深快，如不及时纠正旋即转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为原发性呼吸暂停。（2）.此期血压升高、血管轻微收缩、肌张力存在，但有紫绀。（3）.给予适当的刺激或及时给氧能恢复呼吸。,继发性呼吸暂停(secondary apnea)：,（1）.如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，最终出现一次深度喘息，进入继发性呼吸暂停。（2）.此期心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，苍白、呼吸运动减弱直至消失。（3）.如无外界帮助，则呼吸无法恢复而死亡。（4）.从最后一次喘息后开始，每耽搁1分钟，从复苏到恢复第一次呼吸的时间将是其2倍，恢复节律呼吸的时间将是其4倍。,2.各器官缺氧缺血改变,原发性呼吸暂停期：（1）.由于低氧血症和酸中毒引起体内血液重新分布(interorgan shant)。（2）.各器官间血液分流，肠、肺、肾、肌肉和皮肤等处的血管收缩血流量减少。（3）.保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。（4）心率增快、血压增高。,继发性呼吸暂停期：,（1）.无氧代谢使酸性产物极度增加，导致重度代谢性酸中毒。（2）.体内储存的糖原耗尽。（3）.血流代偿机制丧失。（4）.心功能受损，心率和动脉压下降。（5）.生命器官供血减少，脑损伤发生。（6）.身体其他器官进一步受损。,3.血液生化和代谢改变,血气： PaCO2升高 pH和PaO2降低血糖： 原发性呼吸暂停期：儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或升高； 继发性呼吸暂停期：体内储存糖原耗尽，血糖减低。,血钙：,原发性呼吸暂停期：血游离脂肪酸增加，促进钙离子与蛋白结合导致低钙血症。 继发性呼吸暂停期：Ca离子内流导致低钙血症。血钠：酸中毒能引起左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。胆红素：酸中毒可抑制胆红素与蛋白结合，降低肝内酶的活力而致高胆红素血症。,六.临床表现,胎儿缺氧（宫内窒息或胎儿宫内窘迫）Apgar 评分并发症（各器官受损表现）,1.胎儿缺氧,早期有胎动增加，胎心率增快160次/分。晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，羊水被污染。,2.Apager 评分,Apgar 评分的意义Apgar 评分的观察指标Apgar评分的实施者窒息的分度,Apgar 评分的意义,国际上公认的一种临床评价刚出生婴儿窒息程度最简便实用的方法。(1953年美国)评分越高表示窒息程度越轻。生后1分钟评分可区别窒息程度。5分钟评分有助预后判断；5分钟时仍未恢复，每隔5分钟评一次，对判断预后更有帮助。指导复苏者采用相应的复苏措施。,Apgar评分的观察指标,五项指标：皮肤颜色 呼吸 心率 肌张力 对刺激的反应失分顺序： 肤色 呼吸 肌张力 反应 心率 恢复顺序： 心率 肤色 呼吸 反应 肌张力,Apgar 评分表,Apgar评分实施者,非接生者：麻醉科医生或新生儿科医生,窒息的分度,按Apgar评分分三级：正常新生儿：810分轻度窒息：47分重度窒息：03分 5分钟5分,3.并发症（各器官受损表现）,心血管系统： 轻症时有传导系统和心肌受损。 严重者出现心源性休克和心衰。呼吸系统： 易发生胎粪和羊水吸入综合征。 肺出血。 持续肺动脉高压。 低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。,肾脏损害：,急性肾功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮 及肌酐增高。 肾静脉栓塞：肉眼血尿。中枢神经系统： HIE、颅内出血等。代谢方面： 低血糖、低钠血症、低钙血症。胃肠道： 应急性溃疡、NEC等。,七.实验室检查,血气分析血糖、电解质肾功能、肝功能心肌酶谱、心肌肌钙蛋白头颅B超、头颅CT、MRI脑电图,八.诊断,产前高危因素产时电子胎心监护(EFM)产后Apgar评分血气分析高新技术诊断手段的研究：胎儿血氧饱和度监测、胎心率神经网络电脑分析、磁共振光谱仪(MRS)、近红外光谱仪(NIRS)、正电子发射断 层显影术(PET)、单光子发射电脑断层显影术(SPECT)、脑电图、诱发电位等,第二部分 窒息的复苏,窒息的复苏,ABCDE复苏方案复苏程序复苏中的注意点复苏后监护与转运复苏的新观念,2.ABCDE复苏方案,A（air way)：清理呼吸道，保持呼吸道通畅。B (breathing)：建立呼吸、增加通气。C (circulation)：维持正常循环，保证足够心博量。D (drug)：药物治疗。E (evaluation，environment)：评价，环境温度。,3.复苏程序,（1）.最初复苏步骤（2）.通气复苏步骤,复苏程序图,初步复苏 （1.置保暖处 2.揩干全身 3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激）,观察,评价心率,评价肤色,给80-100%氧，观察,评价呼吸,面罩加压给氧 15-30”,给钠洛酮,评价心率,再次给药,观察自主呼吸,评价心率,必要时每5分钟重复一次 心率100停止给药,继续面罩加压给氧,气管插管加压给氧,加按压心脏30”,给扩容剂,肾上腺素,碳酸氢钠,用多巴胺,红润或手足发绀,自主呼吸,有,无,100,100,紫绀,无药物抑制,有药物抑制,再有呼吸抑制,60100,有增块,无增块,60,100,80,无好转,有出血低血容量,有代酸给,心率仍100,有持续休克,气管插管加压给氧，同时按压心脏30”,大约耗时,出生后快速评估,常规护理保暖清理呼吸道檫干,是,否,评估呼吸、心率和肤色,保持体温摆正体位：清洁气道*（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位正压给氧（必要时）,羊水清?有呼吸或哭声?肌张力好?肤色红润?足月妊娠?,密切观察,呼吸正常,心率100且肤色粉红,呼吸暂停 或心率100,进行正压人工呼吸*,持续监护,人工呼吸,心率100肤色粉红,心率60,心率60,进行正压人工呼吸*做胸外按压,使用肾上腺素*,重新检查以下步骤的有效性人工呼吸胸外按压气管插管注入肾上腺素考虑是否可能有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒,心率60或持续紫 绀或人工呼吸无效,考虑:气道畸形肺部问题，如气胸、膈疝先天性心脏病,30s,(A),心率60,心率60,（B）,（C）,30s,30s,（D）,新生儿复苏流程图,大约耗时,出生时快速评估,羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？,常规护理保暖清理呼吸道檫干,保持体温摆正体位：清理气道*（必要时）檫干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）,评估呼吸、心率和肤色,呼吸正常,心率100且肤色粉红,密切观察,是,否,(A),30s,大约耗时,评估呼吸、心率和肤色,呼吸暂停 或心率100,密切观察,呼吸正常,心率100且肤色粉红,进行正压人工呼吸*,持续监护,人工呼吸,心率100且肤色粉红,心率60,心率60,进行正压人工呼吸*做胸外按压,(B),30S,进行人工正压呼吸*做胸外按压,大约耗时,使用肾上腺素,重新检查以下步骤的有效性人工呼吸胸外按压气管插管注入肾上腺素考虑是否可能有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒,考虑：气道畸形肺部问题：如气胸、膈疝先天性心脏病,30s,(D),(C),4.复苏中的注意点,胎头娩出后不应急于娩肩，应立即挤净或吸净口、咽、鼻内的粘液。保暖：擦干皮肤，置于远红外暖床。吸引时间每次不宜超过510秒。羊水胎粪污染，双手应紧箍新生儿胸部，在喉镜直视下吸净咽、喉、声门及气管。初步复苏的时间不能20秒。复苏者要熟练掌握复苏技术。,娩出时挤净口、鼻、咽粘液,擦干皮肤、置暖床、摆好体位,吸净粘液,吸净粘液,触觉刺激,触觉刺激,5.复苏后监护与转运,监护：生命体征：体温、呼吸、心率、血压。尿量、肤色、神经系统症状、大小便异常、感染和喂养等。机体内环境：酸碱、水、电解质平衡。转运：并发症严重需转运到NICU治疗。转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。,第三部分 复苏器械、技术及使用药物,复苏器械、技术及使用药物,一.常用复苏器械二.复苏技术 三.常用复苏药物及使用,一.常用复苏器械,远红外暖床 吸引器吸痰管面罩复苏囊气管插管喉镜气源,远红外抢救台,吸引器,吸痰管,复苏囊,面罩,气管插管,喉镜,气源,二.复苏技术,吸引 复苏囊-面罩正压通气 胸外心脏按压气管插管术,1.吸引,吸净口、鼻、咽的粘液及污染的胎粪样羊水。吸引时间10秒。低压吸引，压力150180cmH2O。方法： 一次性吸痰管吸引 吸引器吸引 吸引球,吸净粘液,吸净粘液,2.复苏囊-面罩正压通气,(1).应用指征(2).器械及物品(3).步骤(4).注意点(5).停止指征(6).禁忌症,(1).应用指征,新生儿窒息与复苏呼吸心跳骤停复苏严重的呼吸衰竭新生儿频发性呼吸暂停新生儿肺炎分泌物阻塞气道新生儿呛奶误吸新生儿上呼吸机的过程中,(2).器械及物品,复苏气囊面罩气源吸引器吸引管,复苏气囊,氧气入口,病人接口,气体出口,减压阀,气囊,储气袋,面罩,气源,吸引器,吸引管,(3).步骤,摆好体位清理呼吸道面罩罩住口鼻 左手固定面罩，右手挤压气囊。通气频率3040次/分，吸呼比1：1.5。临床见胸廓呈浅呼吸状态。,面罩罩住口鼻,面罩加压通气,(4).注意点,呼吸道通畅(体位、吸引)面罩位置正确且密闭压力通气2分钟以上置胃管,(5).停止指征,心率100次/分出现自主呼吸 且皮肤转红者,(6).禁忌症,疑诊先天性膈疝者,3.心脏胸外按压,(1).指征(2).作用(3).方法(4).停止指征(5).并发症(6).注意点,(1).指征,心率60次/分。 面罩正压通气1530秒后，心率6080次/分无增快趋势。,(2).作用,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔压力促进身体重要脏器的血液循环,(3).方法,部位：胸骨下1/3交界处。深度：1.52cm(1/3深度)。频率：90次/分。手法：拇指手掌法 两手指法与人工呼吸之间的节拍：3:1,拇指手掌法,两手指法,(4).停止指征,心率60次/分30秒配合默契的胸外按压和人工呼吸后,应留出足够时间测定心率。 测定心率的方法： 脐根部能感觉到脉搏，不需停止人工呼吸。 脐根部不能感觉到脉搏，则需停止人工呼吸及胸外按压，用听诊器测定心率。,(5).并发症,肋骨骨折脏器损害,(6).注意点,下压时间稍短于放松时间。拇指或指尖在按压和放松的过程中，应始终不离开胸骨压迫区。两次压迫之间，拇指或其它手指不得离开胸部。效果：可见面色转红，出现自主呼吸。,4.气管插管技术,(1).目的(2).新生儿气管插管应用解剖特点(3).气管插管适应症(4).气管插管禁忌症(5).气管插管必须器械及物品(6).气管插管途径(7).气管插管步骤(8).气管插管的并发症及处理,(1).目的,建立人工呼吸解除通气障碍,(2).新生儿气管插管应用解剖特点,喉头的位置会厌与口舌环状软骨粘膜,喉头的位置,新生儿喉头平颈23椎体，随年龄增长下降，5岁时第5椎体水平，13岁达成人第颈6椎体水平。,会厌与口舌,舌体胖大，舌骨紧贴甲状软骨，会厌常被舌根组织压向咽腔，使会咽呈45度角向前下倾斜。新生儿会厌较宽大、僵硬且呈U或V字形，成人的会厌扁而有弹性。 因此，用喉镜显露新生儿的声门较成人困难。,环状软骨,新生儿的环状软骨窄细。呈前高后倾斜位。是上呼吸道的最狭窄处，即环状软骨的内径小于声门裂。喉腔呈漏斗形。成人上呼吸道最狭窄处位于声门。 因此气管导管能顺利通过声门，但可能在环状软骨处受阻。,粘膜,新生儿声门下粘膜与基底组织呈疏松连接。血管和皮下组织丰富。 因此新生儿气管插管易致声门及声门下水肿。,(3).气管插管适应症,产房或手术室进行新生儿窒息复苏*急救室或新生儿重症监护室（NICU）,产房或手术室进行新生儿窒息复苏*,A.重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者。 B.羊水胎粪污染需吸净胎粪者。 C.应用气囊面罩复苏效果不好。 D.需气管内给药者。 E.胸外按压需要*F.拟诊膈疝者。,急救室或新生儿重症监护室（NICU）,A.心跳呼吸骤停行心肺复苏时。B.多种原因所致的呼吸衰竭需要机械通气。C.需气管内给药者，如PS替代治疗等。D.上呼吸道梗塞包括胎粪、痰液、喉痉挛或奶汁吸入的紧急抢救。E.气管内吸引分泌物作微生物监测。F.新生儿外科手术期间及手术后辅助或控制呼吸。,(4).气管插管禁忌征,绝对禁忌征： 急性喉炎、喉水肿； 鼻插管时的禁忌征有鼻咽部纤 维血管瘤、鼻息肉及反复鼻。相对禁忌征： 咽后碧脓肿、扁桃体周围脓肿及喉头粘膜下血肿。,(5).气管插管必须器械及物品,喉镜、镜片、电池及电珠 手控皮囊、面罩气管导管 气管插管钳 低压吸引器 一次性吸痰器、吸引管 听诊器剪刀、棉签、胶布、牙垫等,气管插管、喉镜及吸痰管的参数,(6).气管插管途径,经口气管插管法经鼻气管插管法,经口气管插管法,优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏和不适于经鼻插管或经鼻插管失败的患儿。缺点：导管活动度大，不易固定，对喉、气管的压迫和摩擦较大，影响吞咽，口腔分泌物多，影响口腔护理。,经鼻气管插管法,优点：导管弯度较大，活动度小，容易固定，不易扭曲，对喉、气管的压迫和摩擦较小，不影响吞咽，口腔分泌物少，不影响口腔护理。缺点：操作相对复杂、技术要求高，操作时间长，操作不当易致鼻及咽后壁损伤。,(7).气管插管步骤,清理气道分泌物摆好体位检查喉镜及气管内导管暴露声门（关键）插入导管判断导管位置固定导管确定导管前端位置记录导管内径及插入长度,暴露声门(关键),会厌软骨谷,声门,会厌,喉镜,舌道,食道,气管插管时间,20秒,气管导管位置监测,（1）呼吸运动、呼吸音：二侧对称 （2）临床症状好转 （3）X线检查：T2T3位置,插管顶端位置,(8).插管并发症及处理,三.常用复苏药物及使用,新生儿窒息复苏用药新生儿窒息复苏后的用药(包括出产房以后),新生儿窒息复苏用药,新生儿窒息复苏后的用药(包括出产房以后),纳洛酮(适用于麻醉剂导致的呼吸抑制)0.1mg/kg IM、IV或IT快给，可重复12次，间隔1/21小 时。 多巴胺(用于低血压)：2 20ug/kg/min，持续Vgtt 严格控制滴速，观察心率及血压。苯巴比妥(用于惊厥)：20mg/kg，缓慢静脉推注20 分钟(1mg/kg/min)，可导致呼吸抑制。10%GS (用于低血糖) ：2ml/kg (200mg/kg)持续 静脉注射12分钟,随即持续Vgtt。,第四部分 预后判断和预防,一.预后判断,预后的评估依据下列几个方面：Apgar评分神经系统症状器械检查,Apgar评分,Apgar评分持续低下，预后不良。国内：5分钟Apgar评分7分者，其病死率和并发症显著高于Apgar评分7分者。15分钟Apgar评分仍不正常者，死亡率41.7% 。30分钟Apgar评分仍不正常者，死亡率50%。 60分钟Apgar评分仍不正常者，死亡率100%。,Apgar评分,国外： 20分钟Apgar评分仍为0-3分，死亡率高达60%， 幸存者脑瘫近60%，30分钟仍未建立自主呼吸的存活者全部发生脑瘫。,神经系统症状,抽搐2天后仍难以控制，出生2周后神经系统异常症候群仍持续者预后不良。,器械检查,器械检查有下列情况常有预后不良：（1）. B超：颅内出血，脑细胞水肿。（2）.CT：颅内出血，脑细胞水肿、广泛低密度阴影。（3）MRI：大脑表面1-2cm以下Pcr/Pi比值下降。（4）脑电图：不正常超过一周。,表：新生儿窒息预后评估参考依据,窒息引起神经系统后遗症的诊断标准,美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科学会（AAP）