心电图讲义新

正常心电图及常见心律失常,贵州省人民医院护理部副主任 李 宜,正常心电图,正常心电图,1、P 波 指正常窦性心律P波，P波形态决定于激动起源于窦房结的部位。 （1）P波形态呈圆钝形，少数呈尖顶形、平顶 形或P波顶部有轻微切迹。一般以、avF 导联P波最清楚。 （2）P波方向 窦性P波在、avF、V5V6 导联直立，avR导联倒置。,2、PR间期 又称PQ间期，代表激动以窦房结发出，沿结间束激动心房、房室结、希氏束、左右束支及普肯野纤维下传心室肌所需要的全部时间。PR间期120209S，少数正常PR间期短至110S或延长至210S。,3、QRS波群 QRS形态、avF、V4V5导联主波向上，avR导联主波向下，、avL波形变化较大。QRS时间在60100s，超过110S为QRS时间延长。4、ST段 QRS波群终点在T波起点的一段基线成为ST段。正常情况下，ST段位于基线上。5、U波 胸壁导联在U波较肢导联明显，正常U波0.1s，不能T波，U波增大及倒置，其临床意义往往比T波改变更重要。,心脏的正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律均为窦性心律，其频率为60-100次/分。,心肌的主要电生理特性,自律性 是指心肌起搏细胞在没有外来刺激的条件下，能自动节律地产生激动。正常情况下，窦房结的自律性最高，成为主导整个心脏兴奋和跳动的部位，也称为正常起搏点。当窦房结激动不能控制心脏时，其他起搏点可取而代之控制心脏，形成异位心律。,兴奋性 是指心肌细胞具有在受到刺激时产生兴奋的能力。在一次兴奋过程中，出现规律性的时相变化：绝对不应期，此时心肌对任何刺激均不起反应；相对不应期，此时心肌对较强刺激可起兴奋反应，但兴奋传导速度缓慢，不应期缩短，容易出现单向阻滞及形成折返激动，发生心律失常。,传导性 是指心肌具有将激动自一处传向相邻部分的性能。各种心肌组织的传导速度快慢不等，这对于保证心室达到同步收缩十分有利。 上述心肌电生理特性的异常可引起各种类型的心律失常。,【心电图表现】electrocardiogram,正常心电图,心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组织组成，包括窦房结、结间束、房室结、希斯束、左右束支及浦肯野纤维网等部分，其中窦房结的自律性最高，其发放的冲动按上述顺序传导，最终传至心房、心室，引起一次心动周期。凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均能使心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。,心律失常的分类,按照心律失常的发生原理，可将其分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。（一）冲动形成异常窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,一、窦性心动过速,当窦性心律的频率超过100次/分时称窦性心动过速心电图特点： （1）窦性心律 （2）P波频率100次/分,二、窦性心动过缓,当窦性心律频率低于60次/分时，称窦性心动过缓。心电图特点：（1）窦性心律。（2）P波频率60次/分,三、窦性停搏,是指在规律的窦性心律中，窦房结在一段时间内停止发放冲动。心电图特点：窦性心律中有较长一段停顿，停顿的PP间期与基础的PP间期无倍数关系，停顿之后常出现异位节律逸搏。,四、过早搏动,过早搏动又称期前收缩，简称早搏。早搏是最常见的心律失常，根据异位节律点不同，可将早搏分为房性、房室交界性和室性，其中以室早最常见。主要因过度劳累、情绪激动、过量的吸烟、饮酒等生理情况以及各种器质性心脏病，电解质紊乱、药物作用等均可引起早搏。,（一）房性早搏,心电图特点：（1）提前出现一个变异的P波，其后的QRS波群 一般不变形。（2）PR间期0.12秒。（3）早搏后常为一个不完全代偿间歇。,（二）房室交界性早搏,心电图特点：（1）提前发生的QRS波群，其形态与正常窦性者 基本相同。（2）在QRS波群之前，之中或之后可出现逆行 波。（3）早搏后往往有一个完全性代偿间歇。,（三）室性早搏,心电图特点：（1）提前出现一个宽大变形的QRST波群，期前无 P波。（2）QRS时限0.12秒。（3）T波与主波方向相反。（4）早搏后有一个完全代偿间歇。,五、阵发性心动过速,（一）室上性阵发性心动过速心电图特点：（1）三个或三个以上连续而迅速的室上性早搏；频率达150250次/分；节律绝对匀齐。（2）P波不易分辨。（3）绝大多数患者QRS波群形态与时限正常。,（二）室性阵发性心动过速,心电图特点：（1）三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率范围达 100250次/分，节律较规则或稍有不齐。（2）QRS波群形态畸形，时限0.12秒，有继发ST-T改变。（3）如有P波，则P波与QRS无关，且其频率比QRS频率缓慢。,六、心房扑动与颤动,（一）心房扑动心电图特点：（1）P波消失，代之以F波，波幅一致，间隔规 则，频率为250350次/分。（2）T波与QRS波群形成某种固定比例，如2：1或 4：1。,（一）心房颤动心电图特点：（1）P波消失，代之以f波,大小不等，形态各 异，频率为350600次/分。（2）QRS波群间距绝对不规则。,七、心室扑动、心室颤动,病因：室扑与室颤常见于缺血性心脏病，如急性心肌梗死。此外，严重缺氧，严重低血钾，奎尼丁、洋地黄药物中毒，心脏手术，电击伤等也可以引起，室扑和室颤是猝死的常见表现。临床表现：室扑、室颤一旦发生，很快便引起晕厥，随之出现意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡，体检血压、脉搏无法测出，听诊心音消失。,（一）心室扑动,心电图特点： 心室扑动时，无正常QRS-T波群，代之以连 续快速而相对规律的大振幅波动，频率达200-250次/分。,（二）心室颤动,心电图特点： 心室颤动时，QRST波群完全消失，出现波形、振幅、频率均不规制的波动。,八、过早搏动,房早、房室交界性早搏一般无需治疗，如出现明显症状或引发室上性心动过速才治疗，对于急性心梗伴发室早，首选利多卡因静注，以防止室早发展为室性心动过速或心室纤颤。,九、室性阵发性心动过速的治疗要点,1、室性阵发性心动过速容易发展成为心室颤动，因此必须紧急处理。药物首选利多卡因静脉注射，有效后静滴维持。如药物无法终止发作，且病人出现低血压、休克、脑血管灌注不足等危重表现，应立即给予同步直流电复律。,十、室上性阵发性心动过速发作时，可采取以下方法终止发作。,1）刺激迷走神经，可引起减慢心率，终止发作的作用。方法：（1）刺激悬雍垂诱发恶心、呕吐。（2）深呼吸后屏气，再用力做呼气动作。（3）颈动脉窦按摩等，上述可重复使用。,2）药物终止发作。3）如出现严重症状的室上性心动过速病人，可采用同步直流电复律，不适宜电复律，可尝试食道调搏方法。,十一、室扑、室颤的治疗要点,室扑、室颤发生后，如不迅速采取抢救措施，病人一般在3-5分钟内死亡。因此必须争分夺秒，尽快恢复窦性心律，一旦心电监测为心室扑动和颤动时，立即采用除颤器非同步除颤，同时配合胸外心脏按压及人工呼吸等心肺复苏术，并注射利多卡因以及其他复苏药物如肾上腺素。,十二、房扑、房颤的治疗要点,房扑、房颤伴有较快心室率时，可使用洋地黄类药物减慢心室率，以保持血液动力学的稳定，此法可转为窦性心律。对于持续房颤病人，药物无效时，可使用电复律。,十三、房室传导阻滞,房室传导阻滞 指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导。房室传导阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。房室传导阻滞分为三度。一度、二度称为不完全房室传导阻滞，其中二度又分为型、型；三度房室传导阻滞发生时，因全部冲动均不能下传，故称为完全性房室传导阻滞。,（一）病因,冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、高血压病、电解质紊乱、药物中毒等是引起房室传导阻滞的常见病因。此外，少数患者的房室传导阻滞可与迷走神经张力过高有关。,（二）临床表现,一度房室传导阻滞常无症状。二度型患者常有心悸及心搏脱落感。二度型患者可出现乏力、心悸、胸闷、头晕等症状。三度房室传导阻滞患者心室率缓慢，可出现心功能不全及脑缺血症状，若心室率不足20次/分，可出现阿斯综合征。,（三）心电图特点,一度房室传导阻滞 PR间期0.20秒，无QRS波群脱落。二度房室传导阻滞 型： （1）PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落。 （2）脱落后PR间期又趋缩短，之后又延长， 周而复始。 型： PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波 群。,度房室传导阻滞 （1）心房与心室活动各自独立，互不相关。 （2）心房率快于心室率。,（三）心电图特点,十四、观察心脏节律是否正常，顺序如下：,有无P波，P波形态如何P-R间期，R-R间期QRS波是否正常有无“漏搏”ST段及T波是否正常,十五、如何有效保证心电监护仪的使用,中年以上的手术患者或老年危重病人，常见的心电图改变有心房扑动和颤动；房室传导阻滞；ST段及T波的改变；室性、房性心律失常；左右心室肥大；房室传导阻滞；T波高尖等。40岁以上患者异常心电图明显增加，一般异常率超过20%。70岁以上患者异常率高达40%50%。有效心电监护仪的使用将保证患者手术的安全性。,（一）概 述,1.及时发现和识别心律失常 手术操作、危重患者的各种有创治疗、酸碱失衡和电解质紊乱等均可引发心律失常。心电监护对早期发现心律失常，判断其性质，了解药物治疗的效果，均有重要意义。2.预防心肌缺血或心肌梗死 心率的增快和血压的升高，可使心肌耗氧量增加，进一步引发或加重心肌缺血甚至心肌梗死，因此，对心律失常的患者进行持续性的心电监护并给予必要的治疗能有效地预防心肌缺血或心肌梗死的发生。,3.监测电解质改变 危重病人的治疗中，很容易出现低钾和低钙等电解质紊乱，这些电解质浓度的改变会使心电图的波形出现异常，所以持续心电监护能早期发现电解质的紊乱以便于及时的纠正。4.观察起搏器的功能 安装临时或永久起搏器的病人，监测其心电图的改变，对观察心脏起搏器的正常功能十分重要。若在手术中使用高频电刀，也应对患者进行心电监护，防止意外情况的发生。,循环系统监护是监护病房的主要任务之一，危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环系统功能的稳定，直接关系着病人的预后。所以必须严密监测循环功能，中心静脉压及血流动力学的监测等。,1.临床观察 要注意发现问题，及时治疗护理。监护内容包括临床观察、心电监护、动脉血压、注意观察病人意识、表情，呼吸状态，皮肤颜色、温湿度，有无咳嗽、咳痰。并注意观察脉率、心率，心律等情况，初步估计心功能及循环状态，获得第一手资料，在临床治疗护理工作中具有重要的参考意义，这是护士的基本功。,2.心电监护 是最普通和非创伤性的心脏监护，一般心电监护用显示屏持续显示心电波形，可观察心率、心律变化，有不正常的可随时警告和记录。,（二）心电监护的方法,1.心电监护仪的种类（1）心电监护系统：危重症监护病房内一般均配有心电监护系统，由一台中央监测仪和46台床旁监测仪组成。床旁监测仪的心电图信号可通过导线、电话线或遥控装置输入中心监护仪中。中心及床旁心电监护仪均具有以下功能：,1）显示、打印和记录心电图的波形和心率。2）一般均设有心率上下限的报警装置，报警的同时可记录和打印。有心律失常分析功能的监护仪，若患者出现每分钟超过5次的室性早搏即可报警，心脏停搏4秒钟以上也自动报警。3）图像冻结功能，可使心电图波形显示停下来以供观察和分析。,4）数小时至24小时的储存记录。5）有些心电监护仪配有计算机，可帮助分析多种类型的心律失常，识别T波的改变，诊断心肌缺血。,2. 监护导联及选择监护的心电图连接方式。可使用3只电极、4只电极或5只电极不等。选择能够反映患者心电改变最敏感的电极粘连部位作为放置导联电极的最佳位置。,（1）综合导联 正极放在左锁骨中点下缘，负极放在右锁骨中点下缘，无关电极放于剑突右侧。该种导联的优点是电极脱落机会少，不影响正常心电图的描记，但心电图振幅较小。其心电图波形类是标准（2）综合导联，正极放在左腋前线第4或第6肋间，负极放在右锁骨中点下缘，无关电极放于剑突右侧。其优点是心电图振幅较大，缺点是电极易脱落。心电图波形似于V5导联。,（3）心电电极的安放位置如下：RA（右臂）电极安放在锁骨下，靠近右肩。LA（左臂）电极安放在锁骨下，靠近左肩。LL（左腿）电极安放在左下腹。RL（右腿）电极安放在右下腹。V （胸部）电极安放在胸部。 每种心电监护设备，都有电极放置示意图，应参照说明书使用。,3.放置方法,（1）清洁局部皮肤：为保证心电图记录的质量，必须尽可能减少皮肤的阻力，不能使用纯乙醇，它可增加皮肤的阻抗性。（2）安放电极：目前常采用一次性电极，使用时揭去电极的后盖，直接粘贴于局部皮肤。（3）连接导线：电极导线从颈部引出，插入床旁监护仪内，注意不要从腋下或剑突下穿出，防止拉脱、折断等。,4. 心电监护时常见的伪差原因及预防：心电监护时，心脏电活动以外的因素造成心电图波形的变化均为伪差，常见的原因有： （1）肌肉震颤波：也称肌电干扰波。当电极放于胸壁肌肉较多的部位时可发生肌电干扰，是一种细小不规则的波动，掺杂在心电波中，容易辨认。当受检查者情绪过分紧张，肌肉未能松弛或甲亢患者也可出现该波。目前，新型的心电监护仪均有防肌肉震颤的功能，减少了杂波的干扰，可得到清晰的图像。,（2）基线不稳