尿毒症

慢性肾功能衰竭Chronic renal failureCRF,新乡医学院第一附属医院肾脏病科 郭明好,2018年1月23日11时8分,The First Hospital of Xinxiang Medical College,2,概 念,千万别认为慢性肾衰是一种病 一种肾功能状态耳 各种肾脏疾病持续发展导致的 慢性肾功能减退的严重阶段 表现为： 内环境紊乱 各系统症状,再看肾脏之功能,肾功能减退的分期,肾功能不全代偿期 GFR 3550ml/min Scr、BUN 正常 无肾功能不全症状慢性衰竭早期（氮质血症期） GFR 2535ml/min Scr、BUN升高， 707mol/l，替代治疗,病 因,国外 糖尿病肾病高血压肾病 肾小球肾炎多囊肾中国 慢性肾炎梗阻性肾病 糖尿病肾病狼疮肾 高血压肾病多囊肾,发生机制,1 慢肾衰何以进行性恶化？健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说,2 尿毒症症状又何以发生？水、电解质、酸碱平衡失调毒素：小、中、大分子毒素内分泌紊乱,临床表现内环境紊乱,钠水失调稀释性低钠血症常见水潴留 和 脱水钾失衡： 高钾血症、低钾血症钙磷失衡： 低钙、高磷酸中毒,水潴留,高血压,呼吸困难,眼睑浮肿,脱水,临床表现各系统症状,心、肺都怎么？高血压心衰心包炎动脉粥样硬化深大呼吸、肺水肿,使人身心憔悴的血液系统表现贫血出血白细胞功能异常,临床表现各系统症状,胃肠道症状食欲不振恶心呕吐，口中有浓烈的尿味消化道粘膜溃疡或出血,神经、肌肉表现疲乏、失眠性格改变尿毒症脑病神经肌肉兴奋性增加（肌颤、痉挛、呃逆）周围神经病变,临床表现各系统症状,皮肤的表现尿毒症面容口唇苍白，面色蜡黄， 浮肿那么吃力, 目光异常忧伤，那是在呼唤医生的帮助，和渴望扒开国家的钱箱皮肤瘙痒,肾性骨营养不良纤维性骨炎： PTH致胶原基质破坏，被纤维替代肾性骨软化症骨质疏松肾性骨硬化症,诊 断,确立肾衰分出急慢性弄清根底病找出可逆因素,可逆性尿毒症的概念,肾脏有强大的代偿能力至35ml/min时，才逐渐出现代谢紊乱大多数病人到尿毒症期才出现症状，并被突然发现，之后却突飞猛进地发展。难道我刚刚得病就完了吗？ 病人,可逆性尿毒症的概念,出现症状的转折点,肾功能在下降，可肌酐就是不高,肾功下降一点点肌酐增高一大批,肾功能100,肾功能50,肾功能25,肌酐,可逆的根底病,狼疮性肾炎系统性坏死性血管炎恶性高血压肾盂肾炎肾结核新近几个月的尿路梗阻等等等等,这就是他要寻找的可逆因素 ,有效循环血量不足 高血压 应用肾毒性药物 严重酸中毒 尿路梗阻 感染 心衰 重度贫血 应激状态,治 疗,保守治疗纠正可逆的根底病纠正可逆因素其他治疗替代治疗肾移植,治 疗,纠正可逆因素有效循环血量不足,特征肾功突然恶化，血压没有升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖,感 染,特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗,纠正可逆因素,特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗：低盐、利尿、透析。扩管治疗长期高血压降压过快过急，会导致肾功能急剧恶化，应给予足够重视。,纠正可逆因素严重高血压,特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的去水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要,纠正可逆因素心力衰竭,特征突然尿量减少，肾功能恶化超声或核素检查判断有无梗阻存在最常见的原因是结石（多伴感染），其次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理尽快解除梗阻,纠正可逆因素尿路梗阻,特征最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶体的破坏和细胞坏死处理尽量不用，确实必要，小剂量一旦造成肾功恶化，立即停药根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除,纠正可逆因素肾毒性药物,特征深大呼吸可加重高代谢状态，加重心衰处理补碱纠酸透析,纠正可逆因素严重的酸中毒,积极治疗可逆的根底病 狼疮性肾炎的治疗,有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，应给予激素及环磷酰胺冲击迅速发展至肾衰者影象学显示肾脏尚未缩小者病史未超过两年者有狼疮活动者肾活检病变为中等度慢性化，而有活动性表现者,纠正可逆的根底病和可逆因素，其疗效绝对不是对症和替代治疗所能比拟的，值得一再强调,尿毒症的心理状态,君问我有几多愁愁吃愁喝愁自由再问我有几多愁想活没钱挠稀头三问我有几多愁恰似一江春水向东流,休息的重要性 恢复体力 病情稳定 减少并发症休息睡眠 读书，看报，听音乐 户外散步，闭目养神,肾衰病人的作息,吃什么？,水怎么喝？盐怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？,必需氨基酸的作用,促进蛋白质合成，改善营养状况利用NEAA降低代谢产物,-酮酸（-KA）的作用,是氨基酸的前体肾灵含5种EAA和5种-KA降低BUN，促进蛋白质合成无明显致肾小球高滤过作用，早期使用可减缓CRF的进展,吸附剂的应用,爱西特 多孔炭粒子 极不溶于水，也不被分解 对小、中分子物质均有吸附作用 有一定前途。,对症治疗,水肿 低盐，利尿、 限水、透析、 桑那浴 ,哇塞，去掉水分的感觉，爽！,对症治疗,高钾血症10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠葡萄糖加胰岛素阳离子交换树脂口服 透析,对症治疗,低钾血症钙磷代谢失调碳酸钙：结合磷、补钙、纠酸葡萄糖酸钙活性D3 、 阿法D3神经肌肉症状强调透析,对症治疗,贫血的治疗输血、造血原料的补充促红素的应用1985年用于临床1500u/支、 2000u、3000u每周三次，每次一支，皮下注射必须加用铁剂和叶酸维持血色素于正常低限有效指标：网织红细胞增高,促红素的副作用过敏高血压（530%）癫痫（5.4%）血液凝固性增高偶见肝脏损害,中 药,辨证施治主证为虚，标证为实 脾肾阳虚： 四君子+ 金贵肾气丸 肝肾阴虚： 麦味地黄丸 气阴两虚： 参芪地黄汤 阴阳两虚： 地黄饮子 湿浊、淤血：相应加减,透析治疗,口服透析血液透析腹膜透析,当阁下肾功能正常时,=,=,当阁下肾功能衰竭时,+ 透 析 =,当阁下采取了透析治疗,透析治疗,口服透析最简单最经济最笨拙最无效,透析治疗,血液透析 原理 通路 效果 缺点,腹膜透