小儿心电图

小儿心电图与临床,广西壮族自治区人民医院心电诊断科 张琴,主要内容,1、概述2、小儿心电图的特点3、常见异常小儿心电图与临床,第一部分,概述,前言,心电图用于儿科临床已近百年，小儿心电图包括新生儿、婴儿、儿童及青少年心电图。小儿心电图与成人心电图有差异，故掌握小儿心电图的特点， 对儿科疾病的诊断有很大 的帮助。,概 述,心脏不断地有节奏的收缩和舒张活动，心脏在机械性收缩之前，先产生电激动。心脏激动所产生的微小电流传到体表，在体表不同部位发生电位改变，用心电图机将这些电位记录下来， 形成一条连续的曲线。 为心电图,（一） 心电图检查的临床应用,1、对心律失常和传导阻滞的诊断具有肯定的价值。2、对心肌梗死有很高的准确性，不仅能定性、定位还可以确定病期。3、对房室大、心肌炎、心肌病、心包炎、冠状动脉供血不足的诊断有较大的帮助。4、能了解某些药物和电解质紊乱对心脏的影响。5、心电监护广泛用于麻醉、航天、体育及危重病人的抢救。,二、心 电 图 的 导 联,（一）肢体导联红右手，黄左手，绿左脚，黑右脚1、双极标准肢体导联: ， II, III2、加压单极肢体导联: avR, avL, avF（二）胸导联: 导联,胸导联安放位置,：胸骨右缘第四肋间：胸骨左缘第四肋间：和连线中点：左锁骨中线第五肋间：左腋前线水平：左腋中线水平,（三）心电图各波段及测量,P波： 左右心房激动的电压变化和所需时间QRS波: 左右心室激动的电压变化和所需时间T波： 心室复极时的电压变化P-R间期： 窦房结激动抵达心室所需的时间ST段： 心室缓慢复极过程QT间期： 心室除激和复极全过程所需的时间,心电图各波段,心电图波形命名与测量,12导联正常心电图,心脏传导系统示意图,第二部分,小儿心电图特点,小儿心电图特点,1.心率: 小儿心率比成人快 小儿心率与年龄成反比。 年龄越小心率越快，新生儿心率可快达160-170次/分,2.P-R间期： P-R间期随年龄和心率而变化与年龄成正比： 小儿P-R间期较短，一般新生儿P-R间期0.08-0.09ms，随年龄增长P-R间期逐渐延长达0.12ms。与心率成反比： 心率越快P-R间期越短。小儿心率增快100次/分,P-R间期0.18ms时可以诊断为I房室传导阻滞。,小儿心电图特点,小儿心电图特点,3.QRS波群 （1）QRS时限较成人短 （2）右室电压占优势 （3）心电轴右偏 （4）小儿Q波较成人深 （5）Rv5电压较成人高,小儿心电图特点,胎儿循环特点：1、胎儿期肺血管床基本处于不开放状态，肺循环的阻力增高，动脉导管开放，右心室通过动脉导管向体循环射血。因此，右心室负荷相对较重。新生儿心电图显示右心室电压占优势。2、出生后早期肺循环开放，动脉导管关闭，右心室压力急剧降低，而左心室的压力负荷持续升高，左右心室的重量比发生改变。这样的变化决定心电活动由婴儿的右室电压占优势逐渐向左室电压占优势转变。,小儿心电图特点,新生儿心电轴右偏及右室电压占优势 男，1天 心率170次/分,小儿心电图特点,新生儿心电轴右偏及右室电压占优势 男，5个月 心率150次/分,小儿心电图特点,小儿心电轴右偏及右室电压占优势 女 1岁 心率135次/分,小儿心电图特点,4.T波： 不同的年龄T波有一定的改变 新生儿期肢体导联及右胸导联T波常出现低平或倒置,随着年龄的增长T波直立.,小儿心电图特点,男性 4岁，右胸导联T波倒置,随着年龄的增长T波会直立.,小儿心电图特点,男 8岁 T 波直立，电轴右偏，RV1波降低,小儿心电图特点,5、小儿心律失常以窦性心律失常多见。 1.窦性心动过速2.窦性心律不齐3.窦性心动过缓（较少见）,小儿心电图特点,孙煌 男 1月5天 窦性心动过速 198次/分,小儿心电图特点,男，5岁，窦性心动过缓 54次/分,小儿心电图特点,显著窦性心律不齐 男 9岁,小儿心电图特点,显著窦性心律不齐，男 9岁,小儿常见异常心电图与临床,第三部分,心律失常概述,小儿常见异常心电图,一、小儿心律失常（一）激动起源异常 1、窦性心律失常 2、早搏 3、阵发性心动过速 4、心房扑动、颤动、心室扑动、颤动 5、心室自主节律,小儿常见异常心电图,（二）激动传导异常1、生理性传导障碍房室结干扰与脱节2、病理性传导阻滞房室传导阻滞3、病理性传导阻滞束支传导阻滞4、激动传导途径异常 预激综合征,小儿常见异常心电图,二、房室肥厚1、右心室肥厚2、左心室肥厚3、右心房扩大4、左心房扩大,小儿常见异常心电图,三、心肌缺血四、心包炎心电图改变五、心肌病心电图改变六、电解质紊乱心电图改变,（一）激动起源异常 1、窦性心律失常 2、期前收缩 3、阵发性心动过速 4、心房扑动、颤动、心室扑动、颤动 5、心室自主节律,小儿心律失常,小儿心率相关正常范围,年龄 心率（次/分）出生-24h 128（103-150）24h-1周 141（120-176）1周-3月 169 （136-200）3月-6月 144（115-176）6月-1岁 134（111-167）1岁-3岁 127（81-166）3岁-5岁 97（78-127）5岁-8岁 96（66-125）8岁-12岁 87（65-111）,小儿心律失常,（一）、窦性心律失常 窦房结 60-100次/分 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性心动过缓,1、窦性心动过速,男性1个月，病理性黄胆 心率195次/分 电轴右偏 右室电压占优势,2、窦性心律不齐,小儿心律失常,（二）早搏（1）室性早搏（多见）（2）房性早搏（3）交界性早搏（少见）,小儿心律失常,（1）室性早搏早搏起源于心室，其心电图表现：1、QRS波群提前出现，其形态宽大畸形，其前无相关P波。2、QRS时间延长，一般 0.12秒。3、T波方向与QRS主波方向相反。4、一般联律间期相等，有完全性代偿间歇。,室性早搏,室早,室性早搏 女 6岁,室早,室早,室性早搏 男 12岁,加 14685342,室早,室性早搏二联律 陈 男 4岁,加14666340,室早,室早,小儿心律失常,（2）房性早搏早搏起源于心房，其心电图表现：1、P波提前出现，其形状与窦性P波不同，但P-R间期0.12秒；2、QRS波群形态与主导心律者相同，伴室内差异性传导时可轻度变形；3、有不完全性代偿间歇。,房性早搏 王 男 9岁,小儿心律失常,（3）交界性早搏早搏起源于交界区，其心电图表现：1、提前出现QRS-T波群和逆行P-波，QRS波群与窦性者相同；2、逆行P-波位于QRS波群之前或之后，在QRS之前者P-R0.10秒，在其后者R-P-80ms 可疑隐形旁路,小儿心律失常,经心律平20mg静推后，恢复窦性心律148次/分 未见预激波形,阵发性房性心动过速,2010年上午09.53 心率243次/分,阵发性房性心动过速,休息15分钟后心率168次/分 可见P波融在T波中,P波,阵发性房性心动过速,35分钟后心率125次/分 ， 心率减慢P波T波中分离出，同时显示P-R间期延长,阵发性房性心动过速,阵发性房性心动过速伴I房室传导阻滞，（心率115次/分）,病例四张，男，7岁 ID：,主诉：发现心动过速3个月入院。辅助检查：因上呼吸道感染就诊，门诊心电图：反复发作交界性心动过速，心率85-95次/分。入院后：动态心电图示：反复发作交界性心动过速24小时占总心率的87%，心脏彩超：心内结构及血流显像未见明显异常。入院后予以抗感染、营养心肌及胺碘酮抗心律失常治疗，心动过速发作时间减少。出院后继续治疗。20岁考入公安指挥学校，随后到上海做射频消融术根治。2009年心电图正常。临床诊断: 阵发性反复发作交界性心动过速， 心肌炎,阵发性交界性心动过速,2009年 射频消融后心电图正常,小儿心律失常,阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速小儿比较少见。其常见病因：1、病毒性心肌炎2、特发性室性心动过速,病例五林，男，4岁 ID：14622251,主诉：发现心动过速1个月入院。辅助检查：因胸闷不适就诊于某县医院，门诊心电图：阵发性室性心动过速。入院后：动态心电图示：频发室性早搏，心脏彩超：心内结构及血流显像未见明显异常。入院后予以抗感染、营养心肌及胺碘酮抗心律失常治疗。 2009年4月28日门诊心电图示：短阵室性心动过速。临床诊断: 阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,男性 林 6岁 临床诊断：病毒性心肌炎,阵发性室性心动过速,男性，陈 ，18岁，临床诊断：阵发性室性心动过速，非霍奇金淋巴瘤,阵发性室性心动过速,女性，林 ，21岁，临床诊断：阵发性室性心动过速,p,p,p,p,阵发性室性心动过速,男性，唐 ，24岁，临床诊断：阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,男性，袁 ，30岁，临床诊断：阵发性室性心动过速,心室夺获,小儿心律失常,（四）心房扑动、心房颤动 小儿心房扑动，心房颤动非常少见，可见于预激综合征的并发症及先天性心脏病。心电图特点：1、P波消失，代之以规则的大F波或大小不规则的小f波，R-R间距不规则，心室率快。2、一般不伴有ST-T改变,心房扑动（4:15:1房室传导）,心房扑动,心房颤动,心房颤动,心房扑动,心房颤动,心室扑动 心室颤动,室性心动过速 心室颤动,心室颤动,室速,加速性心室自主节律,谢xx 早产儿，早产儿肺炎,心室自主节律,黄建春 4个月 1.肾功能衰竭 2.先天性肾脏发育异常 3.代谢性酸中毒 4.溶血尿素综合征,小儿心律失常,（二）激动传导异常1、生理性传导障碍房室结干扰与脱节2、病理性传导阻滞房室传导阻滞3、病理性传导阻滞束支传导阻滞4、激动传导途径异常 预激综合征,（二）激动传导异常,1、生理性传导障碍房室结干扰与脱节 小儿出现生理性传导障碍房室结干扰与脱节比较多见。小儿各部位自身节律比成人快，当窦性节律低于交界区节律时，即会出现房室结干扰现象。小儿窦性心律不齐非常多见和明显，故小儿心电图出现房室结干扰，属于生理现象。,小儿心电图特点,窦房结60-100次/分,房室结40-70次/分,心室20-30次/分,小儿各部位自身节律比成人快，当窦性节律低于交界区节律时，会出现房室结干扰现象。,为什么会出现交界性逸搏？,（二）激动传导异常,显著窦性心律不齐， 交界性逸搏， 男 7岁,显著窦性心律不齐致干扰性房室分离,（二）激动传导异常,1、病理性传导障碍房室传导阻滞（1）、小儿I和III型房室传导阻滞临床较常见，特别是在夜间。III型房室传导阻滞，可以是一过性、间歇性或持久性的。可因迷走神经张力增高或其它一些心内或心外因素引起。它可见于健康儿童，也可见于器质性心脏病儿童。,房室传导阻滞,（2）、如果II房室传导阻滞持久性存在，应考虑是先天性或家族性房室传导阻滞。 （3）、小儿IIII型房室传导阻滞及III房室传导阻滞比较少见，出现多为病理性。（4）、小儿临床可见先天性III房室传导阻滞。如果发现为先天性III房室传导阻滞，心率50次/分,活动后90次/分可以暂时不用安装心脏起搏器。,I 度房室传导阻滞,加图,II度I型房室传导阻滞,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,窦性心律 I型房室传导阻滞,窦性心律 II型房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,R,R,R,R,R,R,R,R,病例六李，男，9岁 ID：0902174,主诉：喉乳头状瘤术后3个月，出现呼吸困难入住五官科治疗。辅助检查：心电图：窦性心律，交界性逸搏心率，III度房室传导阻滞临床诊断: 喉乳头状瘤,III度房室传导阻滞,病例七 项，男，4岁 ID：8027389,主诉：因反复叹气样呼吸1年余而入住儿科。辅助检查：心电图：窦性心律不齐，交界性逸搏，完全性房室传导阻滞。心脏彩超：左室假健索。入院后营养心肌及对症治疗，患儿一般状况可，无不适主诉。家长要求出院。临床诊断: 先天性房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,（二）激动传导异常,1、病理性传导障碍束支传导阻滞 正常儿童出现束支传导阻滞比较少见，最多见的是先天性心脏病房间隔缺损的患儿，出现不完全性右束支传导阻滞，偶尔也会出现完全性右束支传导阻滞。完全性左束支传导阻滞在儿童心电图中几乎见不到。左前分支传导阻滞比较少见。,病例八池，女，4岁 ID：14942359,主诉：因发现右眼上睑肿物4年入住眼科手术。辅助检查：心电图：窦性动过速，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：未见异常临床诊断: 右眼上睑肿物,完全性右束支传导阻滞,病例九陈，男，9岁 ID：1416902,主诉：因反复咽痛、发热4年入住五官科行扁桃体切除术。辅助检查：心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：未见异常临床诊断: 慢性扁桃体炎伴腺样体增生,完全性右束支传导阻滞,病例十 蔡，男，5岁 ID：1454352,主诉：出生后反复呼吸道感染入院。辅助检查：心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：房间隔缺损临床诊断: 房间隔缺损,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞，先天性心脏病（原发孔型房间隔缺损）,（六）房室肥厚,1、先天性心脏病的患儿会出现 房室肥厚的心电图改变。2、部分肾病的儿童会出现左 心室肥厚。,左心室肥厚,加图,右心室肥厚,加图,病例十一 宿，女，9个月 ID：15003937,主诉：体检发现心脏杂音，入住心胸外科。辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，放射检查：室间隔缺损可能性大。2010.05.26行室间隔修补术，术后恢复尚好。临床诊断: 室间隔缺损,左心室肥厚,加图,病例十二 曹，女，8岁 ID：14866565,主诉：反复咳嗽20余天，发热2天住院，门诊心电图： I房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，心房异常。辅助检查：住院后超声心动图检查：先天性心脏病：原发孔型房缺并继发孔型房缺可能。、临床诊断:原发孔型房缺,右心室肥厚 左前分支传导阻滞,加图,病例十三 陈，男，5岁 ID：8028253,主诉：患儿出生后体弱多病，易感冒发热。门诊心电图：右心室肥厚，左前分支传导阻滞。辅助检查：住院后超声心动图检查：先天性心脏病：不完全性心内膜垫缺损。住胸外科手术。临床诊断: 不完全性心内膜垫缺损,右心室肥厚,加图,病例十四 陈，男，1岁 ID：14952903,主诉：反复咳嗽、气喘2月余辅助检查：心电图：窦性心动过速，右心室肥厚。心脏彩超：先天性心脏病（房间隔缺损原发孔型），轻度肺动脉高压。临床诊断:先天性心脏病（房间隔缺损原发孔型），肺动脉高压。,右心室肥厚,加图,肺动脉高压右心室电压明显增高,病例十五 邓，女，5岁 ID：1326200,主诉：出生时发现心脏杂音，体质弱，易患感冒。辅助检查：心电图：右心室肥厚；心脏彩超：先天性心脏病：法洛氏四联症，住心胸外科手术。临床诊断: 先天性心脏病：法洛氏四联症,右心室肥厚,加图,病例十六 陈，女，6岁 ID：14995500,主诉：5月前感冒后医院体检时发现心脏杂音，有易感冒史。辅助检查：心电图：左心室肥厚，心脏彩超：先天性心脏病：动脉导管未闭。住胸外科手术治疗。临床诊断:先天性心脏病：动脉导管未闭,左心室肥厚,加图,病例十七 陈，女，14岁 ID：1166784,主诉：发热、咳嗽7天，惊厥8小时。辅助检查：心电图：左心室肥厚，部分导联ST-T改变。血生化：尿素氮27.2 umolL,肌酐525 umolL，总蛋白42g/L，白蛋白18g/L.心脏彩超：符合尿毒症心脏改变。临床诊断: 肾功能不全，尿毒症,左心室肥厚,左心室肥厚 V1导联S波增深,病例十八许，男，6岁 ID：1289497,主诉：无明显诱因出现眼睑及颜面浮肿就诊于诏安县医院。辅助检查：查尿常规示：尿隐血（+），尿蛋白（+） 心电图：左心室肥厚，部分导联ST-T改变。血生化：尿素氮2.31 umolL,肌酐21.3 umolL，总蛋白49g/L，白蛋白22g/L. 临床诊断: 肾病综合征,左心室肥厚,（七）心肌缺血,心肌缺血心电图最常见的表现是ST-T改变。ST段压低，T波倒置。小儿严重的心肌缺血比较少见，临床常见的原因为1.先天性心脏病 左、右室肥大伴继发性ST-T改变。2.病毒性心肌炎,（七）心肌缺血,加图,（七）心肌缺血,加图,病例十九 张，女，9岁 ID：8053901,主诉：发热伴恶心呕吐入院，3个月前患儿因“链球菌感染后急性肾小球肾炎”住院。辅助检查：当地卫生院心电图示部分导联ST段改变。入院后心电图，窦性心动过速，广泛导联ST段改变。心肌酶谱改变，病情发展迅速。下午17：50分住院，凌晨4点病故。死于急性呼吸循环衰竭。临床诊断: 急性心肌炎(暴发型），上呼吸道感染,（七）心肌缺血,明显,广泛导联ST-T改变，显著心肌缺血,左心室肥厚,加图,（八）心包炎,急性心包炎心电图改变：多导联ST段弓背向上抬高T波直立,病例二十 林，女，5岁 ID：14860038,主诉：发热5天，嗜睡、咳嗽3天入院。辅助检查：心电图：窦性心律不齐，广泛导联ST段抬高，急性心包炎待排。心脏彩超：左室壁运动轻度不协调，三间瓣轻度反流。脑电图及头颅CT正常。临床诊断: 支气管肺炎，心肌损害，肺炎支原体感染，EB病毒感染。,（八）心包炎,广泛导联ST段抬高,治疗后正常心电图,病例二十二 郑，男，16岁 ID：14859245,主诉：因“反复胸痛5天” 入院。缘于2010-01-07日18时出现胸骨角后撕裂样疼痛约1分钟后自发缓解。09日7时起床后出现撕裂样疼痛，时间持续2小时，遂就诊于当地医院，疼痛时查心电图示广泛ST抬高，疼痛缓解后查心电图示：仍见ST段弓背向上抬高。辅助检查： 2010-01-09外院（10：58）测肌钙蛋白0.31ng/ml。抗心磷脂抗体：（+）心电图：窦性心律不齐，广泛导联ST段抬高，急性心包炎心电图改变。临床诊断: 急性心包炎,（八）心包炎,（八）心包炎 广泛导联ST段抬高,（八）心包炎,5天后，经过治疗ST段基本恢复，仍有轻度抬高,（九）心肌病心电图改变,各种心肌病的心电图改变多种多样，均缺乏特异性。常见的心电图改变有1、心室肥厚，以左心室肥厚多见2、心肌损伤及异常Q波；可出现ST-T改变、QT间期延长。3、出现异常Q波，Q波深而不宽。4、心律失