心电图知识讲座

心电图知识讲座-非心内科医师,心血管内科,内容,基础知识正常心电图危重心电图动态心电图阿托品试验,历史溯源,Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”,“爱因托芬”三角：反映额状面情况,胸前导联反映水平面情况,国际公认,美国心脏学会（AHC）在1954年提出的倡议: 1、 12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9,一、什么是心电图？,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,二、心电图临床意义 （能发现哪些问题）,（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱,三、心脏解剖及生理功能,窦性心律,房性心律,室性心律,交界性心律,心电图各波的形成,R,心电图各波的形成,T,S,心电图各波段的组成与命名,QRS波群的命名原则,R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名示意图,心电图纸（纸速25mm/s）：定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec，每1大格0.2sec,心率的检测,R-R间距为3个大格，心率3003100次/分,心电图 注意点 一,一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。,第一步 : 找“P”波,找有没有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率?“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,“P”波波型特点是否正常：、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。,第二步 : 看PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec,第三步 : 看qRs波,1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。3 . 时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的 R波小于2.0mV。QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。,第四步 : 看ST段,有否偏移？ 正常多为一等电位线，代表心室复极全过程。ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv ST-T：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。,第五步 : 看T波,方向：多与QRS波群主波方向一致，、V4V6导联向上，aVR向下， 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多 1/10 R,第六步 : 看QT间期,从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32 0.44s,心电图诊断注意点 二,对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。须牢背的最主要就几个：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。,心电图诊断注意点三：危重心电图,A急性心梗高危（高龄、高血压、DM、高血脂等）患者，胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）持续胸痛（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因如不稳定型心绞痛、心肌炎、严重心衰，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。,典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现：急性心梗跑不掉！而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。 病理性Q波（异常Q波：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。,心梗的部位,I、avL 侧壁：回旋支,II、III、avF,V1-V3前间壁：前降支中段,V1-V6,广泛前壁：前降支,下壁：右冠状动脉,造影,V1-V6 ST段抬高，病理性Q波，对应导联II、III、avF ST段压低造影 手术,B：严重快速型心律失常,有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快160次/分，都应考虑为危重的ECG若合并胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。,（一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。,室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。,短阵室速,持续室速,（二）室上性心动过速,ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，直接称室上性，治疗一样：用可达龙微泵控制心室率 。若心室率绝对整齐，无法找到明显窦性P波，心室率160均应考虑室上速可能，若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现窦速很心率少达160以上。,C：可迅速死亡的恶性心电图 （一）心室扑动、颤动,室颤=心脏骤停出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救！,（二）尖端扭转型室速,其极易变为室颤，电复律首选！硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip,C:高钾血症,II、III、aVF导联的QRS波呈QS型，胸前导联递增不良，酷似下壁心急梗塞T波高尖，I度房室阻滞，肢导低电压血钾8.5mmol/L，为高钾ECG表现,高钾血症,与前图为同一患者透析后异常Q波消失，胸前导联R波递增正常高尖T波呈非特异性STT改变PR间期正常血钾3.5mmol/L,高钾血症,血钾为10.5mmol/LQRS宽大畸形(约为0.280.30s),心室率减慢,不规则，频率27-47次/minT波与QRS直接相连,ST段消失ECG诊断:窦性静止;心室自主性心律符合高血钾的心电图改变,低钾血症,血钾2.1mmol/LV1V6 导联U波明显T波较高,D：缓慢性心律失常,病态窦房结综合症,三度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,人工心脏起搏器,AAI,DDD,VVI,VAT,起搏心电图,动态心电图,普通的心电图只是用记录患者在极短时间内的一段心电波形，一般来说是两三分钟，但是有些患者的心电图波形并只是在某些时刻出现异常，所以让这样的患者做心电图是看不出什么问题来的。怎么办？,这时候我们就要用动态心电了！,临床应用,心律失常猝死的潜在危险因素对缺血性心脏病的诊断 协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、 眩晕、 黑朦或晕厥是否心源性