临床输血新进展

临床输血新进展,一、临床输血新知识、新观念二、临床输血新技术、新方法三、临床输血新问题、新办法四、临床输血新法规、新规定,一、临床输血新知识、新观念,输血与医学关系,输血是医学发展史上的重要理程碑输血是最早获得成功的组织移植输血是现代医学重要支持手段输血是未来医学的主要载体注：未来医学使用各种细胞替代品、造血生长因子、通过基因技术生产血液成分,输血发展史,古代输血（饮人血,1492年）生理学输血（动物血动物,1665年，动物血人1667年，人血人1817）免疫学输血（1900年,血型发现，同型相输、相配相输）现代输血时代（成分输血，上世纪60年代）血液管理和保护无输血医学（无创、微创术，血液替代品）,新观念一：血液管理与保护,核心观点：血液是一种稀缺“资源”，不能滥用，更不能浪费。目的：减少异体血液使用。手段：整合所有技术改善患者预后，减少或不输异体血液。具体方法有：不同疾病采用不同的方法和措施。,手术病人采用五大措施保护血液资源：1.严格掌握“输血指征”。Hb100g/L可不输血，Hb70g/L才考虑输血；Hb70-100g/L根据病情由医生决定是否输血。2.保证病人血容量。方法有：麻醉后手术前放出病人一部分血液，同时输入2-3倍血浆代用品或等渗晶体液补充血容量，手术结束前再将放出的自体血回输；麻醉后不放血，但在麻醉后20分钟内输入较大量的血浆代用品或等渗晶体液扩充血容量,使血液稀释，在出血量相同的情况下，稀释的血液比浓稠的血液更少失去红细胞，等于少出血。,3.控制性降压。血压低时，出血量少，手术中可通过麻醉方法和应用适当的药物降低病人血压，减少出血量。4.自体血回收。有一些出血可以通过特别的设备回收处理后再回输给病人。但被细菌、病毒污染、有特殊疾病的血液不能回收。5.有些药物可以帮助节约血液。如止血药、促进红细胞生成的药物。实践证明，如术中应用DDAVP（去氨加压素:新型止血药、增强血小板和凝血因子功能、止血效果好）可以减少20%输血。,贫血治疗采用4大方案保护血液资源：1.尽量减少血液丢失。方法有：终止出血；尽量减少采血（这点没有引起重视，见下表）；预防溃疡；避免使用溶血性药物；使凝血正常化；提供避孕药或用具；避免高血压或高血容量。2.优化氧供。方法有：容量疗法；增加吸入氧浓度；治胸部损伤；优化通氧；插管；提供高压氧。,危重病人因静脉采血平均丢失量,3.降低氧要求。方法有：治疗疼痛；维持体温正常；给镇静剂；考虑受体阻断；插管、通气放松,给予抗氧化剂。4.增强造血作用。方法有：给予VitB+VitC、叶酸、铁；给予红细胞生成素等药物；避免骨髓抑制剂；考虑其他生长因子；注意适当的营养。,培养临床医生的良好用血习惯，不要轻易给病人输血：例如：一项对冠状动脉搭桥手术的研究显示，其用输血率在27-92%之间。是什么原因导致差异这么大呢？主要原因是临床医师的用血习惯及有这种喜欢用血习惯的临床医师。,新观念二：血液有风险，输血需谨慎,输血风险主要来自于以下几个方面：1.容量性输血风险：有心、肺、肾患者及婴幼儿等输血容易发生循环超负荷反应；虽然心肺功能正常，但快速大量输入（如在12h内输入1000ml左右），也可引起急性心力衰竭；低蛋白血症和大面积肺炎时少量输血也可能使血管内压增加引起肺水肿。,2.免疫性输血风险：血型和蛋白成分复杂，对每一个受血者都有风险。输血容易发生发热反应、过敏反应、血型不合的溶血性反应、血细胞输注无效等其它免疫性风险。3.感染性输血风险：经血传播疾病种类多，但国家法定要求检测的只有乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒几种，而且这些法定检测项目中还存在窗口期问题。,4.其它风险：输血还容易发生细菌污染、肺微循环栓塞、移植物抗宿主病、输血相关急性肺损伤（献血者体内的抗HLA抗体或抗粒细胞特异性抗体与病人血中的白细胞、血小板发生凝集，在肺循环中形成栓子，导致急性呼吸功能不全）。因此，在输血前每个医生应自问：假如这个人是我的亲人，你还给他输血吗？,新观念三：缺啥不一定补啥，缺多少不一定补多少,如：缺白细胞不一定输白细胞。最常使用的方法是用药物提升白细胞数量；也可通过输注红细胞提高外周血中红细胞的数量来促进白细胞的产生。Hb正常参考值：男:120-150g/L，女:110-140g/L。补充Hb时不一定补到正常值范围。补到能满足一个人的生理需求就行了（人静止时Hb：50g/L足够维持生理活动）。因此，Hb补到60-80g/L，血小板补到50109 /L ，凝血因子补到正常值的30%即可。因此，缺啥不一定补啥，缺多少不一定补多少。,新观念四：手术患者不一定要把Hb提升到正常范围才做手术,有心肺疾患或低氧血症者提升到100g/L做手术较为安全。无肺疾患的年轻病人提升到80-100g/L就可以耐受手术。认识的误区：有的医生认为一定要将Hb提升到正常范围内做手术才安全；术前无明显贫血的病人手术失血600ml，有的医生不输血就有顾虑，怕出事，明知术中失血不多也要输点血保“平安”。这些都是医生不自信的表现。,新观念五：大失血时输液比输血更很重要,实验结果显示：大失血时只输红细胞：死亡率为70%；输红细胞+血浆：死亡率为80%；输晶体液+胶体液+红细胞：死亡率为30%。结论：大失血时输液比输血更很重要。原因：急性失血时血溶量，组织间液（组织间液类似晶体液），不输晶体液补充组织间液，会导致严重后果（急性肾功衰）。,因此，急性大失血抢救原则是：1.迅速输液扩容而不是输血；2.输液先“晶”后“胶”；3.扩容的基础上合理输血；4.怎么扩容？见后面“急性大失血的处理”。,新观念六：大量输血时血液加温很重要,低体温（350C）：最常见、最易被忽视。低体温产生的后果：血小板功能和凝血因子活性下降，导致出血不止。加温方法：1.将血袋置于3538水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15分钟左右取出输注；血液温度控制在3235；2.使用血液加温器给血液加温输注。,新观念七：输血抢救病人时生命权大于一切,生命权大于生育权：Rh阴性的育龄女性在紧急时可以输注Rh阳性血先挽救生命。 Rh阴性的育龄女性输注Rh阳性血产生抗D抗体的几率只有11%，有1/3的人终身不会产生抗D抗体。生命权大于其他后果：特别紧急情况下可以不查血型、不配血，直接输同性血；或直接输0型Rh阴性红细胞或0型Rh阳性红细胞。,可以不经患者和家属同意，只需医院负责人或授权的负责人批准即可输血。紧急输血超过1600ml，可先输血后按程序审批。,Rh阴性血可以输给Rh阳性病人,Rh阴性红细胞可以输给Rh阳性患者：因为Rh阴性红细胞表面无D抗原。Rh阴性血浆可以输给Rh阳性患者，但需确认血浆中不含抗-D抗体。Rh阳性血浆可以输给Rh阴性患者，但血浆中不能残留红细胞或溶血。,找不到相容的血液怎么办？,输O型同型洗涤红细胞。,签署了输血同意书可以免责？,献血法第十六条规定 医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。,“新鲜血”的概念,指CPD、CPDA、ACDA保存10d内或ACD保存5d内的库存血。符合三个条件：1.红细胞在体内存活率大于90%；2.2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）接近正常水平；3.钾的含量较低。新鲜血热血。,哪些病人需要输新鲜血？,1.新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者。2.严重肝、肾功能障碍者。3.严重心、肺患者。4.急性大失血持续性低血压者。5.弥散性血管内凝血（已控制）需要输血者。6.高血钾、蚕豆黄患者。,血库前移概念,手术室放置贮血专用冰箱，每天将电子配血相合的血液放入其中，真正需要时利用计算机管理系统进行发血。扩展：急诊室、救护车准备O型Rh阴性或O型Rh阳性悬浮红细胞，随时准备输注给大失血的患者。,电子配血概念,输血前对献血者和受血者进行血型、不规则抗体鉴定，利用计算机识别技术，对输血全过程进行管理，称为电子配血。优点：不做交叉配血试验，避免紧急配血的压力，减少实验室工作量约65%，相应减少了工作人员数量，缩短了发血时间，血液储存管理更合理。总之，实施电子配血和电子发血不仅不会增加ABO不相溶输血风险，反而减少了各类人为差错，显著提高了输血安全性。,哪些是不合输血的理由？,真正的输血理由只有两个：1.提高血液的携氧能力；2.纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血。 1.提高血液的携氧能力（纠正贫血）：输RBC；2.补充凝血因子：输FFP；3.补充血小板 ：输PLT；4.补充纤维蛋白原：输FP。 不合理输血理由：补充血溶量、血浆白蛋白。输“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“少量血”、“搭配血”更不合理 。,合理输血原则,1.“不可替代时选择”原则。2.满足生理需求原则。3.风险规避原则。,安全输血原则,严格掌握输血指征，减少不必要输血。能不输血，坚决不输。能少输，尽量少输。有条件的输自体血。科学使用成分血。一定要输血，应考虑把风险降到最低。,保证安全输血做到5个正确,正确的患者（输给谁？）。正确的时间（什么时候输？）。正确的血液制品（输什么？）。正确的输血途径（怎么输？）。,二、临床输血新技术、新方法,手术及创伤输血指南,一、红细胞：用于提高血液携氧能力1.血红蛋白100g/L，可以不输。2.血红蛋白100109/L，可以不输。2.血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,内科输血指南,一、红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积50109/L 一般不需输注。2.血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注。3.血小板计数全身血量；或1-3小时内输入血液1/2全身血量。大失血治疗程序：1.维持循环血容量（扩容）。2.保持血氧携带能力（输红细胞）。3.恢复凝血和内环境稳定（输血小板、FFP、冷沉淀）。,扩容方法,“先晶后胶”。最常用的晶体液是林格氏乳酸钠、生理盐水，5%GS，首批2000ml林格氏乳酸钠已作为大失血时常规复苏措施，见下表。最常用的胶体液是右旋糖酐（中分子、小分子）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安）、脲联明胶（海脉素、血代、菲克血隆）、羟乙基淀粉（706代血浆、贺斯）、白蛋白。血浆不宜作为扩容剂。,首批2000ml林格氏乳酸钠液20min内静脉输入后反应,扩容方法,晶体液用量是失血量的3-4倍，“晶”与“胶”比例为2:1或3:1，可达4:1。未充分补充晶体液之前、不宜补充胶体液。原因：1.有些胶体液渗透压血浆，把组织间液吸入到了血管内，加重组织间液脱水；2.人造胶体分子大小不一，大分子扩容、小分子利尿，医生误认为血溶量已补足。失血量30%明显休克，40%重度休克。失血早期Hb与红细胞压积（HCT）不能反应失血量：失血早期血液未稀释，Hb与HCT可能正常；失血早期有功能性细胞外液转移到第三间隙而血液浓缩；大扩容后，RBC可能被稀释过度。,与急性大失血有关问题,失血后机体代偿机制和液体转移规律：1.血流重新分布：转向心和脑。2.组织间液迅速向血管内转移，进而向细胞内转移。,急性大失血的紧急输血,一、病情火急时，可不查血型，不交叉配血，直接输0型红细胞最优选择：1.输Rh阴性0型悬浮红细胞，风险最小，不会因ABO和Rh不合溶血。但风险不为零，可能有同种抗体或其他血型不合；2.输Rh阳性0型悬浮红细胞，不会因ABO和Rh不合而溶血。但风险稍大于Rh阴性0型悬浮红细胞，女性（特别是育龄妇女）大于男性。,急性大失血的紧急输血,二、病情紧急时，只查ABO血型，不交叉配血，直接输同型血或风险最小的血,大输血时为何常出现病理性出血？,原因：1.低体温。体温350C时血小板功能和凝血因子活性下降导致出血。2.持续性低血压和低灌注：低血压和低灌注持续30min-1h组织缺氧和酸中毒激活凝血系统DIC。3.稀释性血小板减少：大失血并大量输入库存血稀释性血小板出血。输血量达1、2、3个自身血容量时剩余自身血量分别只有37%、15%、5%。,大输血时为何常出现病理性出血？,4.稀释性凝血因子减少：输血量1.5自身血容量时凝血因子出血。一般情况下凝血因子达到正常浓度的30%才能止血。,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值。过度输血会增加重症贫血病人的死亡率。限制输血反而使死亡率更低。急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液，胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险。,慢性贫血病人的输血,应查明贫血原因。只要能采用其他有效替代手段，就不输血，除非贫血已危及生命。只要无贫血症状，无论Hb是40g/L或50g/L都不输血。促红细胞生成素（EPO）用于贫血治疗已取得了很好的效果（使用半月后红细胞才会升高）。,围术期输血,对患者积极治疗，使其无需输血。治疗措施有治疗贫血、停用抗血小板药物、使用药物减少术中出血、采用自身输血，国内有的医院自身输血比例已达40%以上。术中应用DDAVP（去氨加压素：新型止血药、增强血小板和凝血因子功能、止血效果好）可以减少20%输血。无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平。,择期手术如何备血？,根据国内外经验，如果患者有10%的几率输血，就要作好血型鉴定和交叉配血（T&C）的准备工作。输血几率很小时也应作好血型鉴定和不规则抗体的筛查（ T&S）工作。,严禁下列行为,不备血做手术。备少量血做大手术。大量输血不履行报批手续。择期手术走紧急用血绿色通道。输“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、“人情血”、“营养血”。无效输血不追查原因，只是一味加大输血量。,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小。急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L。M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L。,血小板输血指南,造血干细胞移植：血小板可以降低至10109/L。慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10109/L而不发生严重出血时可以不预防性输注。但患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注。,血小板输血指南,手术前预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应50109/L。重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应100109/L。输注血小板不一定能升高血小板计数。,遗传性血小板功能障碍血小板输血指南,极少需要输注血小板。初次月经可能发生严重出血。可以加重已有凝血功能受损患者的出血。为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫。重组a可以预防和治疗此类患者的出血。,获得性血小板功能障碍血小板输血指南,停用抗血小板药物。治疗血小板功能障碍的原发疾病。应用促红细胞生成素（EPO）使肾衰患者Hct达到30%以上。可考虑用去氨加压素 （DDAVP，新型止血药）。尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀。以上治疗不适用或无效，则可输血小板。,免疫性血小板减少症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板。需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果。同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强龙和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数。,血小板输注禁忌症,血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）：除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关。肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成。,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注。紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异。不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也使用于ABO相容的原则。有溶血危险，特别是小儿科病例。,RhD不相容血小板输注,RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板。对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体。,减少血小板输血的措施,将血小板输注阈值降低至10109/L甚至5109/L，但需具备血小板精确计数方法。坚持血小板使用原则（如前述）。进行血小板输注审核。氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量。化疗或干细胞移植后的患者使用人血小板生成素（TPO）。使用同一献血者的血小板。,减少血小板输血的措施,纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍。术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物。尽量避免公式化或程序化预防性输注。术中检测血小板计数和血栓弹力图（TEG），尽早输注。使用增强血小板功能和凝血因子活性药物（如DDAVP ）。外科病人尽快手术。,输注血小板注意事项,血小板输注容易导致细菌污染，注意细菌污染时血小板的异常颜色或混浊变化。成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h。血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏。应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费。输注血小板过敏反应多见。,血小板输注无效,有2次以上的血小板输注疗效均差时，才能诊断血小板输注无效。主要原因是免疫性和非免疫性因素。免疫性因素：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体。非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热。,血小板输注无效的预防,血小板输注无效的发生几率30-70%（多次输血患者，其中80%为HLA同种免疫）。预防：1.严格控制预防血小板输注；2.选用机采血小板；3.选用少白细胞血小板。,血小板输注无效的处理,选择供者：1.选择HLA相合供者；2.选择血小板特异性抗原相合供者。静脉输注免疫球蛋白。血浆置换。,新鲜冰冻血浆、冷沉淀,FFP、Cryo的适应症十分有限。FFP并不适用于没有出血的DIC。FFP的最好适应症是血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。如果没有严重出血，FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用。用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定。,新鲜冰冻血浆、冷沉淀主要用途,用于凝血因子缺乏症。ICU患者凝血时间延长，不可用FFP，而是要用VitK治疗。FFP所含VitK依赖凝血因子浓度较低。,肝脏疾病的凝血因子输注,严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍，包括低纤维蛋白原血症。肝病患者血浆凝血酶原时间(PT)延长，输注FFP效果难以预料，很难恢复止血功能。肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时，可不需要凝血因子支持。PT超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注FFP和冷沉淀。,血小板输注剂量？,第一次按2U/10kg输注，以后根据病情决定。一般2-3天输注一次。,血浆的输注剂量？,一般1015ml/kg。大手术、大出血时可达60ml/kg。,输冷沉淀补充时剂量？,每袋(200ml血浆制备)冷沉淀中含因子80IU。轻度出血输1015IU/kg。中度出血输2030IU/kg。重度出血输4050IU/kg。使用天数根据病情决定，最短维持3天，最长可达14天。,输冷沉淀补充纤维蛋白时剂量？,每袋含纤维蛋白原200mg。纤维蛋白原最低止血浓度0.51.0g/L。剂量:0.20.4袋/kg。,红细胞输注剂量？,成人输注约7ml/kg,儿童6ml/kg全血或全血制备的红细胞可提升10g/LHb。手术病人Hb达到100g/L以上即可。慢性贫血使Hb达到6080g/L以上即可。,三、临床输血新问题、新办法,不规抗体引起的输血安全问题。用血量大增，采血锐减导致的血液紧张问题。,什么是不规则抗体？,又称意外抗体，指血清中抗-A、抗-B以外的其他血型抗体，总检出率0.37%大多为血型系统的抗、抗体，抗、检出率占系统的67.8%，提示阳性同型输血也可引起溶血反应,且几率较高。根据我国汉族人抗原分布特点,抗原阳性比抗原阳性低，因此，产生抗抗体的几率高于抗抗体。,什么是不规则抗体？,少数为抗、抗、抗1。抗抗体可引起严重的溶血性输血反应，所以不能作为供血者。不规则抗体是引起溶血性输血反应和新生儿溶血病的主要因素之一，因此，为了保证输血安全,提高输血疗效，减少或杜绝溶血性输血反应的发生，不规则抗体检查应作为输血前和孕期检查必查项目。 不筛查不规则抗体对患者有致命的危险性。,不规则抗体筛查方法,微柱凝胶免疫检测技术。用途：不规则抗体检测、血型鉴定、交叉配血、新生儿溶血病筛查。优点：简单、准确、敏感、标本用量少，结果保存时间长，标准化，安全等。,用血紧张时医院的应对措施,医疗机构临床用血管理办法第二十二条规定