重症患者肠内与肠外营养支持ppt课件

重症患者肠内与肠外营养支持,1,重症患者肠内与肠外营养支持,重症患者肠内与肠外营养支持,2,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。,营养支持的目的,重症患者肠内与肠外营养支持,3,重症患者的代谢与营养改变特点,应激状态下机体分解代谢增加能量与蛋白质消耗与需求量增加,重症患者肠内与肠外营养支持,4,营养状态评估,1.体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m2）,重症患者肠内与肠外营养支持,5,实验室检测,1.内脏蛋白测定,重症患者肠内与肠外营养支持,6,2.氮平衡测定：氮平衡24h总入氮量-总出氮量尿氮+（34）3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等,实验室检测,重症患者肠内与肠外营养支持,7,营养支持方法,1、营养支持途径包括肠内营养（EN）与肠外营养（PN）大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。,重症患者肠内与肠外营养支持,8,2.营养支持时机经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应及早（2448h后）开始营养支持治疗。,重症患者肠内与肠外营养支持,9,3.能量消耗与供给早期供给2025kcal/(kgd)，蛋白质1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；应激改善后热量可增至3035kcal/(kgd)早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱,重症患者肠内与肠外营养支持,10,重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法：预测体重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）据此计算基础代谢的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄,重症患者肠内与肠外营养支持,11,肠内营养（EnteralNutrition,EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,重症患者肠内与肠外营养支持,12,EN的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,重症患者肠内与肠外营养支持,13,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害）,内毒素短肠综合征;消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,重症患者肠内与肠外营养支持,17,EN适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,重症患者肠内与肠外营养支持,18,EN适应证,9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,重症患者肠内与肠外营养支持,19,EN禁忌证,1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄200ml，改变途径（幽门下）,重症患者肠内与肠外营养支持,38,消化道反应,恶心、呕吐；10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、,重症患者肠内与肠外营养支持,39,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10-30）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,重症患者肠内与肠外营养支持,40,优化肠内营养应用措施,重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式体位：保持上胸部抬高30监测胃残留量和应用胃肠促动力药物监测血糖对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑联合PN,重症患者肠内与肠外营养支持,41,肠外营养（parenteralnutrition,PN）,适应症：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5.严重营养不良等。,重症患者肠内与肠外营养支持,42,2.营养素及其需要量,碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热量的50%60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的1530%氨基酸：蛋白质1.21.5g/(kgd)电解质：钾钠氯钙镁磷微量元素和液体,重症患者肠内与肠外营养支持,43,PN相关并发症及其预防,*TNA：全营养素混合液,重症患者肠内与肠外营养支持,44,药理营养素,谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。可调整肠道免疫功能,重症患者肠内与肠外营养支持,45,中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；,重症患者肠内与肠外营养支持,46,CSPEN推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；,重症患者肠内与肠外营养支持,47,CSPEN推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。应在术后24小时内对此