论我国城镇医疗保障制度改革的缺失与出路.docx

论述DISCUSSION论我国城镇医疗保障制度改革的缺失与出路钱海波黄文龙周文燕陶纪值【关键词】城镇医保制度变革问题与模式【摘 要】我国城镇医保制度经过50多年的建设与变革，对城镇居民的健康保障起到了重要作用，但随着社会经济的变革与发展，现行 社会医疗保险覆盖面窄、公平性差等问题也逐渐暴露出来。究其原因，既有我国经济总体发展水平的影响，也有制度设计的缺陷和参考模式的 问题。通过对不同模式的分析，提出在未来制度的模式设计中，应重点突出政府的责任，文中提出了作者的思路。A discussion on the defects and solution of urban employees basic medicaIinsuranceQIAN HaiboHUANG WenlongZHOU Wenyan，TAO JizhiChinese Hospitals2006，1 0(6)：1 6-1 9Key wordsurban employeeS basic medical insurance，institutional reform，problems and modelAbstractIn the past 50 years，the urban medical insurance system had got great achievement on health promotionHowever， with the development of society and economy，the actual medical insurance system faced a lot of challengesThe irrational and the defects about the system were revealed，such as the small coverage，the defective equity etcThe reasons about it were not only the extern environment such as social and economic development but also the defective of institutional design and the models The different modelsstrenath and weakness were compared and the suggestions on how to improve the tomorrowS system werediscussedAuthors address：China Parmaceutical University，No12，Huayuan Street，Nanjing，Jiangsu Province210042，PRC1我圜城镇匮保制度发晨历程世纪50年代为初创阶段。1951年2月，制度的决定(国发(199844号)(以下政务院颁布中华人民共和国保险条称决定)，要求在1999年内全国基本 中国的城镇医疗保障制度经历50例，建立职工医疗保险制度(简称“劳建立新的职工基本医疗保险制度。此 多年，随着国家经济体制改革，医疗保保”)。1952年6月，政务院发布国家次改革的思路是“低水平、广覆盖、双障制度也不断进行着探索和改革，取 工作人员实行公费医疗预防的指示， 方负担、统帐结合”。 得了一定成效，但是存在的问题仍很建立公费医疗制度(简称“公保”)。第中国医疗保险制度改革的初衷，是 多，国家财政负担居高不下，个人和企二阶段：1966年1978年为艰难维持 要解决原公费、劳保医疗制度的弊端， 业支付的医药费持续上涨，缺乏公平 阶段。第三阶段：1978年1992年为治 顺应市场经济条件，满足广大群众的 性，效率停滞不前。世界卫生组织2000 理整顿阶段。第四阶段：1992年1998 基本医疗保障需要。根据统计局调查 年对各国医疗保障制度的医疗筹资分年为改革试点阶段。1994年4月，镇江、 统计分析，2005年我国基本医疗保险 配公平性、健康水平、满意度等情况排 九江两市正式启动了“社会统筹与个人 覆盖范围继续扩大，截止2005年9月 名，中国的综合排名仅位列第144位。 账户相结合”医疗保险模式的试点，简 低，参保人数为1334l万人，比2004年 因此，有必要对已有的医疗保障制度称“两江试点”，范围涉及38个城市。第底增加937万人；制度运行平稳，基金 改革继续进行反思，并在借鉴国外模五阶段：1998年12月以后为全面推行 收支基本平衡，19月份基金收入982 式的基础上，制定出适合我国国情的 阶段。国务院发布关于建立城镇职工 亿元，同比增长279；支出755亿元， 医疗保障制度。基本医疗保险制度的决定，在全国范 同比增长269。围内进行城镇职工医疗保障制度改革。目前实施的城镇职工基本医疗保11我国城镇医疗保障制度的沿革 险制度实行社会统筹与个人帐户相结 我国的职工医疗保障制度建立于12我国城镇医疗保障制度的现状合的模式，具有社会保险的强制性、互 20世纪50年代，其历史演变大体上可国务院子1998年12月下发了国济性、社会性等基本特征，覆盖了我国 以化分为以下5个阶段。第一阶段：20务院关于建立城镇职工基本医疗保险城镇多数用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企钱海波黄文龙周文燕：中国药科大学，210042南京市花园路12号陶纪值：解放军454医院，210004南京市白下区马路街32号业等)、机关、事业单位、社会团体、民16Chinese Hospitals，June2006，V0110，No6万方数据DISCUSSION论述办非企业单位及其职工。目前，用人单 有包括在内。到目前为止，社会医疗保 一些经济不发达地区只有23。一 位的缴费比例为工资总额的6左右， 险覆盖率的人群不足15亿人，只占总些经济效益比较差的企业和地方财政 个人缴费比例为本人工资的2。单位人口的l 0左右。上述人群的医疗需 比较吃紧的地区认为缴费水平太高， 缴纳的基本医疗保险费一部分用于建 求难以得到制度化的保障，个人及家企业和地方财政难以承受。一些贫穷 立统筹基金，一部份划入个人帐户，个 庭面临的医疗风险难以化解，从而带 地区的老百姓连温饱都解决不了更谈 人缴纳的基本医疗保险费计人个人帐来经济、社会方面的消极后果。在一部不上交纳医疗保险费用。 户。统筹基金和个人帐户分别承担不 分人有医疗保障而另外一部分人没有同的医疗费用支付责任，统筹基金主医疗保障的情况下，无法避免体制外 22参考模式问题 要用于支付住院和部分慢性病门诊治人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源医疗保险改革的根本目的是为了 疗的费用，统筹基金设有起付标准、最的现象。保障广大职工享受基本的医疗服务； 高支付限额。个人帐户主要用于支付133现行医疗保险制度设计及相关通过社会筹资，使原本分散的资金集 一般门诊费用。配套措施没有解决对医疗服务提供者 中到一起，共同使用，可以使得医疗抗在实施新的城镇医疗保障制度中， 的行为约束问题，以至于达不到减轻 风险能力增强，而个人账户是在把收 政府加强了对医疗服务的管理，制定了 国家财政压力的目标。另外，现行医疗 集来的保险经费再还给个人，其做法 基本医疗保险药品目录、诊疗项目和 保险设定的统筹层次过低，以至于无 本身就违背保险的根本原则和理念。 医疗服务设施标准，通过对提供基本医 法在较大范围内实现风险共担。在参 从国际经验看，实行个人医疗帐户的 疗保险服务的医疗机构、药店进行资 加医疗保险的不同类型人群中，也存 只有新加坡。虽然我们采用个人帐户 格认定来控制医疗费用的增长。在保障标准上的差异，影响到制度的 很大原因是新加坡的整个医疗卫生制公平性。度较完美(成本低、效益好)，但是新 13现行城镇医保制度的种种不合上述问题的存在，影响到城镇医加坡个人账户中积累的资金主要用于 理表现疗保险制度自身的可持续性和实际效住院治疗中的个人自付部分；而在中在决定颁布实施的7年多时间 果，如果不加完善，继续推行下去的难 国，却要求个人账户支付平时的门诊费 里所取得的成绩有目共睹。但是，随着 度很大。用，这种“大病统筹，小病自费”的制度体制改革的进一步深化，如产业结构的设计，违背了“预防为主”的医学规律。 变动、国有企业产权制度改革的深入、 2目前我国城镇职工基本社 而且新加坡是个城市国家，与中国的 户籍制度管制的松动等，现行社会医疗 会医疗保险制度缺陷的原因 社会经济背景大相径庭；新加坡的医 保险体制存在的一些矛盾和问题也逐 分析疗帐户只是中央公积金总帐户的一部渐暴露出医疗保障覆盖面窄、公平性分，整个医疗保险制度由三个医疗保差等不合理的地方。主要体现在以下 21经济根源险方案组成(强制医疗储蓄+社会医疗 几个方面：在所有国家的医疗卫生事业发展 保险+社会医疗救助)，这与中国许多 131在医疗保险制度中引入积累制的 过程中，特别是对于中国这样的发展 地区养老、医疗和住房公积金分别设 个人账户，不符合医疗保险制度设计的 中国家，一个无法回避的基本矛盾是： 立3个不同的个人帐户情况完全不同。 基本原则。一是医疗保险所依据的基本 社会成员对医疗卫生的需求几乎是无原则是体现社会共济，个人账户的设立 止境的，而社会所能提供的医疗卫生23对社区服务的忽视 使一部分基金为个人所占有，失去了医 资源则是有限的。我国是一个人口和政府对社区卫生服务在解决群众 疗保险的互济功能。二是个人的医疗卫地域大国，又是一个二元经济结构的基本卫生保健中的作用认识不够，对大 生服务需求是不定性的，不可预料的， 国家，城乡经济发展水平有很大差距， 型综合性医院的财政支持力度远大于 不可能先积累后消费；引入积累制并不 相当一部分农村地区，连基本的医疗对社区卫生服务的支持力度。在国外 符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自 服务都难以提供。即使在城镇，全国 尤其是澳大利亚社区卫生服务机构承 费”的制度设计，违背了“预防为主”的346个地级以上城市和2000多个县担的大量公共卫生服务，如协助社区开医学规律，起不到控制医疗费用增长的 (市)(不包括台湾、香港、澳门)经济 展的健康咨询、传染病的监控与防治 目的。发展也很不平衡，医疗消费水平有很 等，全科医生占专科医生的50，而在 13。2现行城镇医疗保险制度的目标 大差距，从且前实施的基本医疗保险 我国政府没有给予相应合理的补助， 人群只包括就业人员及符合条件的退 反映的医疗消费水平看，北京、上海等 社区卫生服务机构严重缺乏全科医生， 休人员，将绝大部分少年儿童、相当一 大城市的筹资水平超过当地工资水平 只占到专科医生的1，并且社区医疗 部分老人以及其他无法就业的人员没 的10以上，中等城市6左右，而 卫生服务跟不上，义务人员知识陈旧，中国医院2006年6月第10卷第6期17万方数据论述DISCUSSION文化水平素质低等原因使得居民难以 疗保险系。 制度体系，不断完善医疗保险制度。建 接受社区卫生服务。另外居民健康意英国的国家医疗保险制度由于国立健全覆盖多种人群，采用多种方式， 识差，自我保健投人少，由于国民素质 家的介入，可以较好的保证医疗资源 以保障基本需求为主、兼顾多层次需 低，健康教育工作不到位，居民健康意 的公平分配，并且覆盖面广，基本能涵求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范 识普遍较低，对健康和疾病的认识淡盖所有必需的医疗服务项目，能够给灵活的医疗保障制度体系。实现制度 薄，不良的生活方式和行为对健康的全部国民提供具有普遍性的医疗服务。覆盖到最广大的人群，保障方式适应不 影响很大。尽管居民生活水平有了较德国的医疗保险资金筹集强调支付能 同的人群，保障水平在满足更广大人群 大提高，但目前健康的投人偏低，约占力原则，低收入雇工和低收入其他人基本医疗需求的同时，能够实现多层次 平均收人的2左右，远低于烟酒的消员的保险费分别由雇主与政府代为交的医疗保障，是实现国民健康制度的保 费。以上两方面的原因造成居民不注纳，两种制度均较多体现了公平原则。证，因而也是全面建设小康社会的重要 重预防，小病拖成大病，最终造成医疗美国占主体地位的商业医疗保险资金任务之一。 费用的严重高涨。在农村农民更是合来源于个人交费，它强调交费与回报322进一步明确社会医疗保险政府责 不得花钱看小病，结果造成农民没钱的对应性，病人获取医疗资源的多少任。当今，社会上仍存在着负担不起医 看病的局面。 直接取决于其交费水平，强调个人自疗费用开支的低收入贫困人群，即所谓由和个人选择，参保人可以根据自己的社会弱势群体。在这种情况下，政府 3未来城镇医保制度改革的的需要获得高质量、有效率的医疗服需要通过建立社会医疗保险，来保障国 思路与模式务，更注重效率。新加坡的储蓄医疗保民的基本医疗需求，提高国民的整体健险能有效的解决劳动者晚年生活的医康水平。社会医疗保险属于政府行为， 31国际成熟医保模式简析疗保障问题，减轻政府的压力，促进经政府是保险计划的承办者，政府在社会 世界上共有4种主要的医疗保障济的良性发展。由于其筹资模式采用医疗保险实施过程中承担着相应的责 模式：国家医疗保险、社会医疗保险、独特的基金积累模式，更强调效率机任，以体现医疗保障制度的公平性和可商业医疗保险和储蓄医疗保险。国家制和激励作用。此外，美、新两国均实及性，解决社会弱势群体的医疗保障问 医疗保障制度由国家承担医疗保障的施了范围有限的社会医疗保险制度和题是政府应该承担的重要职责。绝大部分责任，以英国、瑞典、原苏联、 针对穷人的医疗救助制度，体现了效 323健全科学简约、调控灵敏的管理 东欧国家为代表。社会医疗保障制度 率前提下的兼顾公平。体系，确保医疗保险稳健运行。建立健 主要是通过立法强制实行的一种医疗总之各国社会医疗保险制度的管全严格规范的管理制度、严谨长效的管 保险制度来实现对居民的医疗保障，理体制，都是在不同历史条件下，适应理方法、便捷有序的管理流程和先进高 以德国为代表，欧洲许多国家、日本、 不同国情逐步形成的。各种管理模式效的管理网络构成科学简约、调控灵敏 韩国、中国台湾等均采用这种模式。德都有自己的优缺点，因而也不是一成的医疗保障管理体系。实现保障到位， 国于1 8 8 3年开始实行强制性医疗保不变的。基金平衡，调控灵敏，服务周到的管理目险。现今世界大多数国家都实行了不 标。建立健全医疗保障管理体系，应该 同形式的社会医疗保险，而且保险覆 32对我国的启示坚持以人为本的原则，树立正确的管理 盖人群越来越多，许多国家医疗保险 我国生产力水平总体上还很低， 理念。要围绕人的需求和特点完善管理 覆盖了全民。商业医疗保险制度主要 各地经济发展水平和医疗消费水平差 的制度、方式、流程和网络设计等各个 依靠私营保险的形式实现对居民的医 距大，又处于经济结构调整和城镇化 方面。要致力于建立管理的长效机制，疗保障，美国是该模式的典型代表。储加快、就业格局变化的局面。因此，我善于运用先进管理网络。管理网络要真 蓄医疗保障制度以新加坡为代表，指 国的医疗保险制度改革，必须要建立正起到提高经办效能、及时预警监测、 主要通过强制性储蓄积累方式满足居在现有国情的基础之上，必须着眼于支持分析决策的作用。 民的医疗保障需求。虽然各国都有代建立健全与全面建设小康社会相适应表性的医疗保险制度，但都不是惟一 的医疗保障体系的长远目标，树立基本 33对未来城镇医改的原则性思路 的，都是几种医疗保险模式的结合体， 保障是最广大群众最基本、最普遍、最 我国仍然是发展中国家，经济虽然 如德国以社会医疗保险为主以商业医 急需的健康保障需求的理念，不断完善 有了较大的发展，但人均国民收入和人 疗保险为补充，美国是实施商业医疗 医疗保障制度，构建健康保障基础制 均GDP均落后于许多国家，在这种情 保险的典型国家，经过多年的发展，已 度，确保医疗保险制度稳健运行，实现 况下，医疗服务所需要的费用必须由国 经形成了以个人商业医疗保险为主， 医疗保险可持续发展。家、企业和个人来共同负担。从我国城社会性的医疗保险为辅的多元化的医321要拓展覆盖范围、规范灵活的镇职工的医疗保险情况看，所采取的方18Chinese Hospitals，June2006，V0110，No6万方数据DISCUSSION论述法：企业和个人按工资总额的一定比例 变我国的收入分配不公问题。通过这 比例。对于城镇居民到社区医疗服务 敷纳医疗保险基金，所缴纳的医疗保险 种形式的转移支付，对于提高我国居民 机构就医的，其所需要的费用由个人负 基金，一部分进人到个人帐户，另一部 的生活质量和提高人口素质是非常必 担的比例可以减少，而由医疗保险基金 分则纳入到社会统筹的范围内。企业 要的。负担较高的比例；对于到大医院就医 和个人所缴纳的、在标准范围内的医 考虑到医疗机构可能满足不了消 的，则个人负担的比例要高于到社区医亨保险基金，允许在缴纳企业所得税 费者对医疗服务的需求，国家应该支持 疗服务机构就医负担的比例，大病都 阳个人所得税之前扣除，这实际上是国 私人医疗机构的发展，特别是社区卫生 统一参加社会统筹。在支付模式的选 家对医疗保险基金进行补贴。但是，这 服务和个体诊所。由于我国人口众多， 择上，应坚持充分、合理地利用现有的 只是针对有工作的人。必须看到，在我 分布范围广，考虑到居民的实际需要， 医疗资源，负担比例与收入水平相一致 国经济改革和发展的过程中，在城镇还 可以把社区的卫生服务以及私人医疗 的原则。有大量的失业者，以及农村进城务工人 机构逐步纳入到社会医疗保险的序列参考文献员，对于他们的医疗保险问题必须引起 中，由卫生部门负责监督和管理，地方关注。对于城镇中的低收入阶层甚至 政府协助管理。l杨红燕世界各国主要医疗保险模黾无收入阶层以及农民工，国家必须承 另外，鉴于商业医疗保险在我国已 式比较分析J】医学与哲学，2002，23(5)：坦起应有的责任。按照费用分摊的原 经有了较大的发展，而一部分居民的收2蔡f二华我国医疗保险制度改革与叫，这部分人可以按其收入水平缴纳医 入水平和消费水平都已经有了很大提 发展J解放军医院管理杂志，2003，宁保险金，其标准参照城镇职工的交费 高，因此，应该鼓励商业性的保险公司 10：50l-503示准，这部分形成个人帐户；另外的部 针对这部分人群的需求去开拓医疗保 3岛日图中国医疗保险制度改革的思路J国际医药卫生导报，2004，(9)：分与在职职工一样，按照相同的