网公司近期事故事件情况通报材料课件

1,典型事故事件情况,8.27,（二）调峰调频检修试验中心“8.5,2,一、典型事故事件情况,（一）海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,2014年8月27日，海南电网公司三亚供电局10千伏农网改造工程，外包施工单位“通天国际电力工程有限公司”（以下简称通天国际），在三亚海棠湾镇南田农场长岭队“10千伏爱泉线长岭支线18号变压器台区”进行低压线路改造施工中，擅自扩大工作范围，违章指挥施工人员冒险攀登带电变台进行扶线施工，导致1名施工人员触电死亡。经8月28、29日现场取证调查，情况如下：,工程简介1、工程名称为“10千伏青田线所属台区2014年改造工程项目施工（A标段）”（以下简称该工程或A标段），是三亚供电局2014年10千伏农网改造工程项目，依据海南电网公司2013年12月12日下达可行性研究批复，2014年2月18日下达固定资产投资计划项目。2、“长岭队台区改造工程”系A标段7个子项目之一，属三亚供电局海棠湾供电所10kV爱泉线所属台区。该工程计划投资26.5万元，新建0.4kV线路总长度1.94km，新增100kVA变压器一台，新增无功补偿装置30kVar。,3,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,3、施工单位为“通天国际电力工程有限公司”。招投标是经海南电网公司物流服务中心施工招标，2014年3月10日下达的中标通知书，确定通天国际为该工程中标施工单位。通天国际，注册地在四川广安，具备电力工程施工总承包贰级、房屋建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级资质及承装（修、试）电力设施许可证。4、监理单位为广东天兴工程监理有限公司，注册地在广东广州，具备房屋建筑工程监理乙级、电力工程监理乙级、工程咨询、建筑技术咨询及建筑工程招标代理资质。5、建设单位为三亚供电局，该项目为“2014年农网配网业主项目部”负责具体项目管理，履行业主职责。2014年4月1日由三亚供电局与通天国际签订施工合同（含安全条款），工程于4月15日开工。,简要经过8月26日，通天国际海棠湾片区负责人张增力安排阳安均27日负责长岭台区低压线路展放工作。27日早上7点30分，张增力安排站班会内容是长岭台区上线路展放。,10kV海田线爱泉支线长岭分支线一次接线简图,站班会以后阳安均带领阳高、张某（死者）等一行5人进行对长岭台区的低压线路展放工作。,4,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,上午10点20分左右，现场负责人阳安均安排增加将已展放导线挂接至变压器台架副杆抱箍上的工作任务，未通知供电所，违规擅自安排工人将长岭变台低压开关断开。张某利用竹梯登上变台副杆，挂好安全带，接着开始拉线，准备要将电线敷设到电杆上，在扶线过程中，张某突然向带电侧转身，由于右手摆动过大，触碰到变压器台架带电的高压C相引下线，造成触电将其击倒，变压器台架高压C相和B相引下线烧断，由于安全带的作用，使得张某挂倒在横担上。,死者在台架副杆上的工作示意图,5,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,10时30分，长岭支线#18变压器台区现场施工现场负责人阳安均在施工过程中，发现张某在变台架横担上发生触电，挂倒在横担上，立即组织人员用滑车将张某从台架上移放至地面，并采取应急救治措施，同时电话120急救。11时03分，三亚局海棠湾供电所长岭队台区负责人赶到10kV海田线爱泉支线长岭分支线16#杆处跌落开关进行停电操作，11时26分完成。11时10分，120救护车赶到现场检查抢救，并将张某，送上急救车送往三亚市农垦医院。11时35分，120急救中心宣布张某死亡。事故原因1.直接原因施工人员张某盲目作业，在未采取有效安全措施情况下，违规冒险攀登长岭队变压器台架副杆时，触碰变压器台架带电的高压C相引下线，造成触电死亡。2.间接原因（1）擅自扩大施工范围。8月27日，施工单位的工作任务是立新杆放新线，未经业主项目部和供电所同意擅自把工作面扩大到变压器台架副杆上。（2）无票作业。施工单位违反电力安全工作规程电力线路部分第5.3.1条，“带电线路杆塔上与带电导线符合最小安全距离规定的工作以及运行中的配电设备上的工作，填用电力线路第一种工作票”。未经运行单位许可，未办理工作票，擅自安排人员在带电变压器台架上作业。,6,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,（3）违章指挥。施工单位负责人在长岭队变台副杆与带电导线间不满足安全距离（10kV安全距离为0.7米）的情况下，安排施工人员登杆作业。（4）施工现场监管不到位。监理人员现场巡查不到位，对现场的风险失去管控。3.管理原因（1）施工单位内部管理混乱。施工单位未按要求制定详细的周、日工作计划，现场作业风险评估不到位，施工人员职责不清，分工不明确，未能合理安排施工人员开展工作。（2）监理单位对工程管理履职不到位。由于监理单位对现场监管不到位，施工单位擅自扩大施工范围。（3）建设单位对监理单位每日的履职情况未完全掌握，业主项目部不掌握工程项目的具体施工情况，对该项目的实施情况了解不到位。事故性质经综合调查、取证、分析，“8.27”人身死亡事故是一起基建农网改造工作建设单位管理失职，施工单位擅自扩大工作范围，冒险违章指挥施工人员攀登带电变台进行扶线作业，导致施工人员触电死亡的责任事故。,7,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,暴露问题1、施工单位一是施工人员安全意识薄弱。在安全距离不足的情况下，未完善安全措施，依然冒险登杆施工。二是无票工作，越权操作。未向线路运行单位办理工作票，擅自安排人员在带电变压器台架上作业，并越权操作高低压开关。三是违章指挥，冒险登杆作业。现场负责人在越权断开低压开关后，误以为变压器台架高压引下线为10kV绝缘导线，冒险安排施工人员登上未满足安全距离的变压器台架副杆上工作。四是施工组织管理混乱。未严格按照站班会交底内容进行施工，擅自扩大施工范围；施工人员发现现场变压器台架情况与施工图不符，未申请设计变更，擅自开展施工；施工队未按要求制定、执行周、日工作计划。五是施工单位现场安全管理缺失。由于擅自扩大施工范围，也未对此次登杆作业开展安全风险评估工作，盲目登杆作业。,8,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,暴露问题2、监理单位一是施工现场巡视不到位。事故当天，监理人员未能发现施工单位擅自扩大施工范围，对施工现场情况失察，没能及时制止施工单位违章指挥和违规作业。二是未督促施工单位严格执行施工作业“四步法”。监理单位没有督促施工单位严格执行施工作业指导书、风险点分析、站班会及安全施工作业票。三是监理单位人员配置不足，日常监理工作履职不到位。监理单位未按照省公司规定至少配置2名现场监理人员，实际到位1人；每天的监理日记没有体现出对项目质量和安全做出的监督工作，对施工单位的进度计划监管不到位。,9,海南三亚供电局“8.27”外施工单位人身触电死亡事故,整改措施（一）施工单位1.立即停工整顿，全面开展安全自查工作。2.严格履行合同条款。在项目施工日常管理中，严格执行合同条款、安全协议，严守安全底线，确保施工安全。3.杜绝无票施工，认真落实施工现场安全“四步法”。4.加强三级项目进度计划的管控。5.加强基建、大修技改等项目现场的安全管控。6.开展安全知识和技能培训。所有在建项目的施工队伍定期开展安全培训课，通过不断的警示教育，增强施工人员的安全意识。（二）监理单位1.配足现场监理人员，加强施工现场管控。2.加强对施工单位安全措施检查监督。3.加强日常监理工作的履行。对当天施工的安全措施及施工质量做好相关记录，同时确保施工现场的监理人员监督巡查到位。,9,10,一、事故(事件)情况,10,2014年8月5日，调峰调频发电公司检修试验中心深圳电池储能站在储能站外墙渗漏防水施工中，一名施工单位人员在工作准备中，踩踏木箱登高脚手架，失稳摔倒受伤。经脑部手术后于8月13日02时21分因脏器衰竭死亡。工程情况调峰调频公司承担公司“电池储能站关键技术研究及I期5MW电池储能站试点”科技项目建设，项目于2010年9月16日正式开工，2011年1月23日第1MW并网运行，目前已投运4MW。储能站建成以来，部分天面及墙壁陆续出现渗漏现象，因此于2013年立项，制定建筑物修理计划。2014年6-7月，谈判询价确定广州市鲁班建筑工程技术有限公司（以下简称“鲁班公司”）为施工单位。2014年7月24日，经授权，检修试验中心与广州鲁班建筑工程技术有限公司签订电池储能站建筑物修理项目合同和承包商安全协议。,（二）调峰调频检修试验中心“8.5”外施工单位人身死亡事故,11,11,调峰调频检修试验中心“8.5”外施工单位人身死亡事故,简要经过8月5日7时10分，段某全（承包商该施工面班长）做开工前的准备工作（正常开工时间8：00），将工具给杨某(死者)，随后到其他工作面布置作业前物料准备。8月5日7时38分，储能站保安员李刚发现杨某躺在脚手架旁空地上，安全帽在离头顶约一米远的地方，意识清醒但没答话，立即跑到值班室呼叫帮助。,12,12,调峰调频检修试验中心“8.5”外施工单位人身死亡事故,简要经过7时45分，深圳电池储能站有关人员赶到事发现场。发现杨某右手手臂小量轻微擦伤，其他无异常。7时50分，送杨某往深圳南约爱心医院门诊就诊。医生检查杨某无明显伤痕，血压、心率等正常。此后杨某出现呕吐，医生建议送龙岗区人民医院检查。10时左右，杨某在龙岗区人民医院做CT等检查，确定需要头部开颅手术。11时20分，杨某被推进手术室，术前清醒。14时40分，杨某手术结束，转入监护室。8月5日8月11日，杨某术后处于昏迷状态，血压、心率等体征平稳。8月13日02时21分，医院宣布杨某死亡。事故原因因事故发生时现场只有杨某一人，无目击证人，且由于事发点不在监控范围内导致未能监视到事发点情况。根据杨某除右手手臂小量脱皮无其他外伤异常和第一时间发现杨某受伤的保安员情况描述，对事件经过的还原推测如下：杨运才7时10分左右开始作工作前物料准备，踩着靠近脚手架右边脚的一个未固定的空木箱边缘（废旧包装木箱，木箱底部不固定），打算将电镐拿上脚手架时，木箱受力不均损坏，杨某站立不稳，身体上部向右倾倒，胸先着地，导致受伤。图中杨某脚下的木箱原先是完好的，杨某踩坏倒地时偏离了原有的位置。,13,13,调峰调频检修试验中心“8.5”外施工单位人身死亡事故,事故原因直接原因杨某踩着靠近脚手架右边脚的一个不牢固的空木箱边缘（废旧的包装木箱结构松散），打算将电镐拿上脚手架时，木箱受力不均损坏，杨某站立不稳，身体上部向右倾倒，胸先着地，导致受伤。间接原因（1）脚手架搭设不规范，脚手架上下爬梯不完善，未符合人体功效。（2）杨某未到开工时间擅自攀爬脚手架时没有监护人；（3）大雨过后脚手架湿滑，大雨冲淋废旧木箱导致内部结构松散；（4）杨某佩戴的安全帽帽扣过短不能有效套在下颌处，在杨某摔倒后不能提供有效保护。暴露问题1、施工单位：广州鲁班建筑工程技术有限公司（1）风险管控不到位。鲁班公司编制的施工方案对高处作业风险进行了分析，并制定了控制措施，但未辨识到大雨过后脚手架湿滑所产生的风险，未能及时制定相应控制措施，并使用废旧木箱作为上下脚手架的垫台，导致事故发生。,14,14,调峰调频检修试验中心“8.5”外施工单位人身死亡事故,暴露问题(2)脚手架搭设不符合规范。门式脚手架搭设不合格，未设置人员上下爬梯。不符合JGJ_128-2000_建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范第6.7.1条“作业人员上下脚手架的斜梯应采用挂扣式梯，并宜采用“之”字形式