慢性肾病合并高血压管理PPT课件

从NKF精粹看中国慢性肾病合并高血压管理,L.CN.MKT.GM.06.2016.5801,目 录,中国慢性肾病患者的血压管理思考2016 NKF 春季会议为中国CKD患者的血压管理带来的新启示重视特殊类型高血压的筛查夜间血压与高血压的时间治疗学CKD患者的血压目标值探讨CKD高血压的药物治疗,中国CKD患者中高血压广泛流行患病率高达85,Nephrology (Carlton).2015 Jul;20(7):474-84.,中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）旨在收集一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国人口老龄化问题，推动老龄化问题的跨学科研究。本次关于CKD的研究最终纳入了8659名参与者,患者比例(),中国CKD高血压的时间变化特点：单纯性夜间高血压的比例高,J Am Heart Assoc.2015 Jun 18;4(6):e002025,纳入中山大学第三附属医院，2010年5月至2014年11月，1475岁共1282例CKD患者，患者经动态血压监测，分析CKD患者的血压特点,正常血压,单纯性日间高血压,单纯性夜间高血压,全天持续性高血压,正常血压,单纯性日间高血压,单纯性夜间高血压,全天持续性高血压,与正常血压相比，单纯性夜间高血压显著增加靶器官损害,J Am Heart Assoc.2015 Jun 18;4(6):e002025,纳入中山大学第三附属医院，2010年5月至2014年11月，1475岁共1282例CKD患者，患者经动态血压监测，分析CKD患者的血压特点,正常血压,单纯性日间高血压,单纯性夜间高血压,全天持续性高血压,肾功能损伤,左心室肥厚,颈动脉内中膜厚度异常,*与正常血压组对比 P0.05与单纯性日间高血压组相比P0.05与单纯性夜间高血压组相比 P0.05,中国CKD高血压的类型组成特点：具有一定比例的特殊类型高血压不容忽视,Nephrology (Carlton). 2015 Nov 13. doi: 10.1111/nep.12672.,* 与 stage-1 CKD相比，P0.05 # 与stage-2 CKD相比，P 0.05 $ 与stage-3 CKD相比，P0.05& 与stage-4 CKD相比，P0.05,一项横断面研究，纳入2010年5月到2014年11月期间，1793例CKD患者，年龄14-75岁CKD的定义根据KDOQI指南：肾脏损伤或肾功能下降(eGFR60 mL/min per 1.73 m2，3 个月）,正常血压,白大衣高血压,隐匿性高血压,持续性高血压,与正常血压相比，特殊高血压带来显著的靶器官损害,*与正常血压组对比, P0.05; #与白大衣高血压组相比, P0.05; $与隐匿性高血压组相比, P0.05.,Nephrology (Carlton). 2015 Nov 13. doi: 10.1111/nep.12672.,一项横断面研究，纳入2010年5月到2014年11月期间，1793例CKD患者，年龄14-75岁CKD的定义根据KDOQI指南：肾脏损伤或肾功能下降(eGFR20%,血压晨峰,血压在24小时中不断变化，夜间低于日间,高血压的时间治疗学研究内容,Smolensky. Adv Drug Deliv Rev 2007,时间病理学 （疾病的病理生理学）时间药理学 （时间药代学、时间药效学、时间毒理学）人类昼夜节律的时间结构,在不同时间给予不同剂量的药物,Am J Kidney Dis. 2007 Dec;50(6):908-17,改为傍晚给药可改善杓型,改为傍晚给药可降低蛋白尿,N = 32年龄 = 6611岁eGFR = 4512 ml/minPER = 271284 mg/天,夜间/日间平均血压比值,蛋白尿的绝对变化（g/天）,基线,夜间/日间比值的绝对变化,给药改变,CKD患者夜间服药能够改善非杓型血压,睡前服用至少一种降压药物显著降低心血管事件更多,Chronobiol Int. 2010 Sep;27(8):1629-51,BEDTIME,AWAKENING,RR=0.33 0.19-0.55,N = 2156降压药物：所有均在晨起服用 vs. 至少有1种在睡前服用非杓型降低 （34% vs. 62%）ABPM控制改善（63% vs. 52%）,中位随访 = 5.6年,所有药物均在晨起服用1种药物在睡前服用,无事件生存概率,随访时间（年）,危险患者数晨起睡前,睡前服药,晨起服药,早期CKD患者睡前服用降压药物研究,所有药物均在晨起时服用或至少1种药物在睡前服用睡前服用的药物：ACEi：雷米普利或螺普利ARB：缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦CCB：氨氯地平或硝苯地平GITS研究结束时的血压：睡前给药组较低，123/63 vs. 117/65 （P0.001）研究结束时非杓型：41% vs. 71%（P0.001）,J Am Soc Nephrol. 2011 Dec;22(12):2313-21.,N=661，PROBE设计，单中心GFR 65 ml/min，33% DM，7%既往有CVD病史基线时66%的患者为非杓型,危险比0.31 0.210.460.28 0.130.61,早期CKD患者睡前服用降压药物的心血管结局,J Am Soc Nephrol. 2011 Dec;22(12):2313-21.,夜间服用降压药的顾虑,小型早期研究显示，夜间服药可增加超杓型高血压患者缺血性卒中和脑损伤的风险，但未得到近期大规模研究的证实J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Jan;10(1):34-42.Hypertension.1996Jan;27(1):130-5.Hypertension. 2016 Apr;67(4):693-700.增加缺血性视神经炎风险（单独或合并青光眼)Am J Ophthalmol. 1994 May 15;117(5):603-24.Blood Press. 2012 Aug;21(4):240-8.,小结,夜间高血压是高血压的一个独立危险因素对于许多患者，睡前服用（多种类型）降压药可改善夜间高血压血压额外降低的幅度较小且不一致睡前给药的获益仍有待证实,目 录,中国慢性肾病患者的血压管理思考2016 NKF 春季会议为中国CKD患者的血压管理带来的新启示重视特殊类型高血压的筛查夜间血压与高血压的时间治疗学CKD患者的血压目标值探讨CKD高血压的药物治疗,SPRINT入组患者血压及肾功能基线情况,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,研究整体结局：强化降压组显著获益更多,强化降压组患者获益显著，本研究于2015年9月份提前终止,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,标准治疗组：134.6 mm Hg VS 强化治疗组：121.5 mm Hg,基线CKD患者预后：强化降压未增加CKD患者的肾脏不良事件,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,重视蛋白尿的影响对于合并蛋白尿的患者血压可降得更低,3项随机对照试验对目标血压130/80和 140/90 mm Hg进行了比较MDRD蛋白尿* (事后分析)AASK蛋白尿* (预先设定分析)REIN-2阴性 (预先设定分析)*合并蛋白尿的患者，目标血压更低则CKD进展更为缓慢,目 录,中国慢性肾病患者的血压管理思考2016 NKF 春季会议为中国CKD患者的血压管理带来的新启示重视特殊类型高血压的筛查夜间血压与高血压的时间治疗学CKD患者的血压目标值探讨CKD高血压的药物治疗,CCB是CKD患者的有效降压药物,许多CKD患者需要联合药物进行降压，包括能够引发或加剧体位性低血压的血管舒张药钙离子通道阻滞剂是CKD患者有效的降压药物除了尼卡地平和尼莫地平，大部分CCB不会在肾功能损伤的患者中蓄积,2012KDIGO慢性肾病血压管理临床实践指南,CCB可作为多种联合方案的基础用药,J Hypertens.2013Jul;31(7):1281-357.,关注：不良反应小,2010版中国高血压指南,DHB-CCB 是唯一无绝对禁忌症的降压药,DHB-CCB活性药物浓度不受透析影响,2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,！,U：虽然无已出版数据支持，但理化特性表明药物不会被透析显著清除No：透析对于血浆清除率没有临床上很重要的影响。不需要增加剂量NS：不受透析膜类型的限制,2013Dialysis of Drug收录数据显示：DHB-CCB不易被腹膜、常规和高渗透析清除,Dialysis of Drugs是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版,拜新同采用高科技控释技术动态监测结果显示可24小时平稳降压,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,平均血压（mmHg）,时间（h）,研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42）， 安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后24至36小时的血压变化。,T/P：109.3,T/P：98.6,硝苯地平控释片（60mg）,基线,最后一次服药后,ADVANCE-Combi：与氨氯地平相比，拜新同联合ARB达标更早,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,服药四周后，组间血压即出现显著差异,比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效,肾功能标记物,*p0.05 vs 0周,BP, blood pressure; SCr, serum creatinine; Cys-C, Cystatin-C; DM, diabetes mellitus; SU, sulphonylurea; U-Alb/U-Cr, urinary-albumin/urinary-creatinine ratio; VA, valsartan+amlodipine; VN, valsartan+nifedipine.Tanaka T et al. J Clin Med Res 2013; 5: 43240.,MONICA: 与氨氯地平相比，拜新同联合ARB改善肾功能指标更优,与基线相比，16周时VA组的SCr水平有明显升高 (1.03 0.34 vs 0.92 0.27 mg/dL; P0.05)两组间Cys-C变化无显著差异16周时，VN组的U-Alb/U-Cr比值与基线相比有显著降低 (23 24 vs 49 63 mg/g.Cr; P0.05)U-Alb/U-Cr 比值变化与诊室血压或糖尿病及磺脲类药物的基线不同没有相关性,ACTION肾脏亚组研究：硝苯地平控释片降低肾功能异常患者心血管事件风险,J Hypertens. 2007, 25(8):1711-8.,120,100,80,60,40,20,0,卒中/TIA,新发心衰,97,临床事件发生例数,56,21,40,ACTION研究纳入7665例稳定型心绞痛患者，在基础治疗的基础上随机加用硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.94年，上图所示为合并肾功能异常患者发生心脑血管事件的例数,HR=0.73, 95%CI=0.60-0.88,HR=0.72, 95%CI=0.55-0.95,27%,28%,拜新同中国上市后调研结果：治疗达标率高，患者依从性好,3003例患者使用拜新同30mg或60mg治疗13周,Huo Yong et al, Blood Pressure, 2007;16(Suppl 1) 18-23Gao Runlin et al, Clin Drug Invest2007；27（8），565-572,达标率（）,7395例患者使用拜新同30