稳定性冠心病PPT课件

稳定性冠心病的调脂治疗策略,内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究回顾稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据 HDL的潜在治疗价值,COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位,HR = 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,总死亡率与心梗,*Unadjusted,Medical therapy PCI + medical therapy,No. at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035,无事件生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,血脂目标LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl,辛伐他汀显著降低所有原因的死亡率,辛伐他汀显著降低冠脉死亡,30%P=0.0003,42%P0.00001,Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.,对死亡率的影响,4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕,LIPID：缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验,在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年,NEJM 1998; 339: 1349-1357,CARE：胆固醇与复发事件试验,在4159例平均胆固醇水平的心肌梗死后患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访5.0年,NEJM 1996; 335 : 1001-1009,HPS回答的主要问题:疾病史,Lancet 2002;360:7-22.,999,1250,(23.5%),(29.4%),460,591,(18.9%),(24.2%),172,212,(18.7%),(23.6%),327,420,(24.7%),(30.5%),276,367,(13.8%),(18.6%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,心梗史,其他冠心病(非心梗),无冠心病史,脑血管疾病,外周血管疾病,糖尿病,所有患者主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,吸烟,406,531,(15.7%),(20.6%),非常规吸烟者,1298,1638,(20.8%),(26.3%),戒烟者,329,416,(22.8%),(28.4%),吸烟者,治疗的高血压,942,1195,(22.4%),(28.1%),是,1091,1390,(18.0%),(23.1%),否,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低24%,基线特征,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS回答的主要问题:伴随危险因素,Lancet 2002;360:7-22.,HPS回答的主要问题：基线血脂水平,LDL胆固醇(mg/dl),282,358,(16.4%),(21.0%), 100,668,871,(18.9%),(24.7%),100 130,1083,1356,(21.6%),(26.9%),130,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低24%,入选时血脂水平,危险性比值和 95%可信区间,他汀更好,安慰剂更好,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),Lancet 2002;360:7-22.,831,1091,(16.9%),(22.1%), 65,512,665,(20.9%),(27.2%),65 - 69,548,620,(23.8%),(27.7%),70 - 74,142,209,(23.1%),(32.3%),75,1666,2135,(21.6%),(27.6%),367,450,(14.4%),(17.7%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,基线特征,年龄 (岁),性别,男性,女性,所有患者主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS回答的主要问题：年龄/性别,Lancet 2002;360:7-22.,HPS: 为未来血脂研究引领方向,2002,粥样斑块的影像学研究,干预新的血脂治疗靶位,冠心病患者的治疗策略,特殊患者人群的降脂治疗,20022008,冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血压中风病史低胆固醇水平老年女性,内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据 HDL的潜在治疗价值,第一阶段 常规剂量 v.s. 安慰剂,第二阶段 大剂量 v.s. 常规剂量,稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据 (活性药物 v.s. 安慰剂),CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(总死亡率),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响,相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(安全性),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响,每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响,相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。,Lancet 2005; 366: 1267-78,Lancet 2002; 360: 7-22,CTT (Meta) 研究荟萃分析进一步证实了HPS的结果 (14个随机临床研究, 90056例患者, 平均4.7年随访),内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据 HDL的潜在治疗价值,第一阶段 常规剂量 v.s. 安慰剂,第二阶段 大剂量 v.s. 常规剂量,JAMA. 2005;294:2437-2445,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,文献,0.07,-11%,冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏,8888Ato 80 v.s. Sim 20,IDEAL(稳定性CHD),阿托伐他汀/辛伐他汀,-22%,相对风险下降, 3 x ULN),P0.001,P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445,0.18%,0.16%,1.20%,1.37%,0.00%,0.20%,0.40%,0.60%,0.80%,1.00%,1.20%,1.40%,1.60%,TNT,IDEAL,Std Dose,High Dose,大剂量他汀的耐受性 - 停药,P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445,P60%的患者经历了没有降脂治疗相同的血管事件。所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量，而是与他汀的联合治疗，关注HDL-C，TG，颗粒大小和斑块不稳定的其他机制。,Circulation.2006;113:1382-1384.,*入选LDL-C:130-250mg/dL, 阿托伐他汀10mg 8周洗脱, LDL-C130mg/dL随机入组, 平均98mg/dL,内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据 HDL的潜在治疗价值,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,单核细胞,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,HDL 促进胆固醇逆向转运,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,主要终点：主要冠脉事件（%）,%,JAMA 294: 2437-45, 2005,9.3,10.4,0,3,6,9,12,阿托伐他汀80mg,舒降之20mg,LDL-C:81mg/dL,LDL-C:104mg/dL,HDL-C:45.7mg/dL,HDL-C:47.1mg/dL,IDEAL研究: HDL-C的一小步, 终点获益的一大步,p0.001,p0.001,p = 0.07,两组LDL-C和HDL-C均达到统计学差异,主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳复苏,IDEAL作者Dr.Terje.R.Pedersen认为: 原因是舒降之可以更好的升高HDL-C,舒降之20mg与阿托伐他汀80mg等效,0.88,0.75,死亡/心梗风险比*,33(95-62),15(81-66),两组LDL-C差异(mg/dL),PROVE -IT,A - Z,PROVE-IT研究2组LDL-C差异大于A-Z研究，但是2个研究获益类似，可能是辛伐他汀80mg相比阿托伐他汀80mg, 能够更有效的升高HDL-C。,HDL-C:A-Z和PROVE-IT后20个月获益类似的原因长期(4-24个月)强化治疗获益,Circulation.2006;113:1406-1414,* : p=0.40,升高HDL-C的 Torcetrapib, 并未带来预期的受益,Torcetrapib相关研究（均随访2年）,1. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 2. Lancet 2007; 370: 15360. 3. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 4. N Engl J Med 2007;357:2109-22. 5. AHA/ACC 2007年会,尽管强化治疗使HDL-C水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事件发生率；新的治疗手段将以改善HDL功能为核心；,ACC快报5,舒降之: 更好升高HDL-C,* : p0.05; * : p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50,Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50,* : p0.05; * : p2.5 mmol/L (97 mg/dL),1g,MK-0524A,2g,Blinded active treatment 1:1 ratio,s,4 YR F/U + 2300 MVE,WK,Randomization 3M F/U q6M F/U thereafter,*Patients enter study on background of simvastatin 4