ICU中的MRSA现状和对策医学幻灯片

ICU中的MRSA现状和对策重症监护病房（ICU）感染的地位美国ICU病床数占住院病人总病床数的8但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45ICU病人的医院感染率比一般病房高510倍ICU的耐药菌分离率高，感染难治RICHARDSM,ETALEPIDEMIOLOGY,PREVALENCE,ANDSITESOFINFECTIONSININTENSIVECAREUNITSSEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2003241322内科ICU常见感染的部位RICHARDSM,ETALEPIDEMIOLOGY,PREVALENCE,ANDSITESOFINFECTIONSININTENSIVECAREUNITSSEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2003241322心血管5眼耳鼻喉3肺炎30皮肤软组织3血液16尿路30胃肠道5下呼吸道6外科ICU常见感染的部位RICHARDSM,ETALEPIDEMIOLOGY,PREVALENCE,ANDSITESOFINFECTIONSININTENSIVECAREUNITSSEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2003241322心血管4眼耳鼻喉3肺炎33皮肤软组织3血液13尿路18胃肠道4手术切口15下呼吸道6ICU中的MRSA美国医院感染监测系统的数据19921998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌17金葡菌是ICU血液感染第二位最常见的病原菌121999年，ICU的MRSA分离率535与前5年的数据（19941998）相比，升高了40RICHARDSM,ETALEPIDEMIOLOGY,PREVALENCE,ANDSITESOFINFECTIONSININTENSIVECAREUNITSSEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2003241322中国医院ICU的MRSA北京协和医院19952000年ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中，MRSA占87李毅,等ICU细菌耐药性监测北京医学,200224135MRSA的临床意义MRSA菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究荟萃分析9个研究中共包括778例MRSA菌血症；1431例MSSA菌血症其中8个研究的结果发现MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症，相对危险性为21295CI176257WHITBYM,ETALRISKOFDEATHFROMMETHICILLINRESISTANTSTAPHYLOCOCCUSAUREUSBACTEREMIAAMETAANALYSISMEDJAUSTRAL2001175264267MRSA/MRSE感染常常是致命的1吴本权，等中华医院感染学杂志2000年1053412GANGRK,ETALBURNS2000263593662513/522437528/641死亡率05101520253035404550MRSA肺部感染烧伤MRSA败血症ICU中MRSA感染的治疗已经明确为MRSA感染首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）经验治疗取决于当地MRSA分离率的高低和病人病情的轻重目前医院ICU中的MRSA分离率都较高（达50以上），如果怀疑MRSA感染，大多数情况下需要经验性使用糖肽类抗生素治疗RICHARDSM,ETALEPIDEMIOLOGY,PREVALENCE,ANDSITESOFINFECTIONSININTENSIVECAREUNITSSEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2003241322独特的分子结构和作用机理高亲脂性高亲脂性极佳的组织和细胞穿透性极佳的组织和细胞穿透性生理生理PH条件下溶解条件下溶解局部耐受性好局部耐受性好,可以静脉或肌肉途径给药可以静脉或肌肉途径给药与细胞壁主要成分肽聚糖的前体物与细胞壁主要成分肽聚糖的前体物D丙氨酰丙氨酰D丙氨酸的氨基端结合丙氨酸的氨基端结合，抑制转糖基反应，令肽聚糖不能，抑制转糖基反应，令肽聚糖不能合成，使细菌不能合成细胞壁。合成，使细菌不能合成细胞壁。脂肪酸侧链COTA21COTA22COTA23COTA24COTA25CLNHRHOHOOOO2ONHNH31OHOO3HOHNONHOHN5OHOCH2OHOHOHHOHO7OCH2OHCI64ONHOOOCH2OHHOHONHCOOCH3NHCOO由放线菌ACTINOPLANESTEICHOMYCETICUS产生通用名替考拉宁6种密切相关成分的混合物5种主要成分分别为TA21到TA25，1种次要成分为TA3主要成分的区别在于其脂肪酸侧链分子量1993道尔顿3糖7肽他格适现行产品说明书替考拉宁良好的体外抗菌活性类别MICMG/L纸片法（MM敏感814中敏161113耐药3210NCCLS推荐的药敏试验判断标准NCCLS（ICSL）2005JANUARYVOL25NO1替考拉宁良好的体外抗菌活性细菌菌株数替考拉宁MIC90万古霉素MIC90MSSA12500520MRSA10830520MSCNS8852040MRCNS4284040溶血葡萄球菌27916040肺炎链球菌366012505粪肠球菌20000540屎肠球菌2241040SPENCERRC,GOERINGR,INTJANTIMICROBAGENTS19955169177替考拉宁良好的体外抗菌活性对金葡菌MSSA，MRSA的抗菌活性比万古霉素强24倍对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对链球菌包括肺炎链球菌的抗菌活性优于万古霉素对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强48倍耐万古霉素的VANB,VANC等肠球菌对本品仍敏感药代动力学的特点保证其每天用药一次100906040201086421610806040200481224时间小时MIC90金黄色葡萄球菌MIC90表皮葡萄球菌粪肠球菌替考拉宁血清浓度MG/ML3MG/KGIV6MG/KGIV3MG/KGIMN6健康者VERBISTL,TJANDRAMAGAB,ETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER1984266881886每次注射量每次注射量6MG/KG（400MG前前3剂剂每每12小时用药小时用药1次次,以后每以后每24小时用药小时用药1次次包括包括金葡菌心内膜炎等金葡菌心内膜炎等必要时可在下一次用药前测定血药浓度必要时可在下一次用药前测定血药浓度D1D2D3D4D5T0T12T24T48T72T966MG/KG6MG/KG6MG/KG6MG/KG6MG/KG6MG/KG测定测定IV负荷剂量负荷剂量IV或或IM治疗治疗成年人简单灵活的给药方案可使血清谷浓度10MG/L他格适现行产品说明书肾功能损害情况下的剂量调整剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10MG/L肌酐清除率剂量调整4060ML/MIN正常剂量的1/2，Q24H或正常剂量，隔天一次40ML/MIN或血液透析患者正常剂量的1/3，Q24H或正常剂量，每三天一次替考拉宁他格适现行产品说明书替考拉宁血清浓度监测的适应范围烧伤IVDAIV药物滥用者肾功能损害葡萄球菌心内膜炎推荐单药治疗金葡菌感染的最低谷浓度应为1520MG/L，除非肾功能不全保持替考拉宁的谷浓度是为了保证疗效APRWILSONETALTEICOPLANINTHEFIRSTDECADE1997THEMEDICINEGROUPEDUCATIONLTDPP131欧洲革兰阳性菌多中心临床试验结果N1431LEWISETAL,1988,JAC,21,SUPPLA,61677214167替考拉宁治疗1431例病人的不良事件不良事件例数（）注射局部反应41（29）非特异性事件73（51）过敏反应72（50）血液化验指标异常31（22）生化指标异常67（47）耳毒性4（03）肾毒性5（035）JANTIMICROBCHEMOTHER1988JAN21SUPPLA617WOOD1996JAC37,209222替考拉宁和万古霉素的临床有效率比较荟萃分析（PNS）WOOD1996JAC37,209222替考拉宁和万古霉素的细菌学有效率比较（PNS）替考拉宁和万古霉素的安全性比较P005P005P007P005P005P005P0050102030405060SMITH,1989KUREISHI,1991CHARBONNEAU,1994NEVILLE,1995VANDERAUWERA,1991VANLAETHEM,1988GERARD,1987CONYMARKHOUL,1990HEDSTROM,1994KULMALA,1990MENICHETTI,1994荟萃分析总体评价该研究中没有报道发生不良事件的病例人比例替考拉宁万古霉素139219WOOD1996JAC37,209222P005PNSPNSPNS他格适他格适现行产品说明书现行产品说明书WILSONAPR,GRUNEBERGRNINTEICOPLANINTHEFIRSTDECADE1997BROGDENRN,PETERSDHDRUGS1994475823854WILSONAP。COMPARATIVESAFETYOFTEICOPLANINANDVANCOMYCIN。INTJANTIMICROBAGENTS1998102143522617081706N3377OFPTS过敏反应过敏反应局部不耐受局部不耐受发热发热肝功能异常肝功能异常肾功能异常肾功能异常耐受性不良反应一般轻微，呈一过性，很少需要中断治疗，严重不良反应罕见与氨基糖苷类合用的肾毒性较少与环孢菌素A合用的肾功能损害明显较少红人综合征004等组织胺相关的反应极少见无需常规监测血药浓度血小板减少仅报道于在大剂量治疗心内膜炎时出现（30MG/KG/天包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低血压和血管水肿与万古霉素滴注过快1H有关其他报道包括突发性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痉挛，心电图正常高纯度和口服万古霉素也会发生，说明红人综合征与万古霉素分子本身有关，而不是纯度的关系腹腔内用药也会发生红人综合征是与组胺释放有关的事件红人综合征WILSONAP。COMPARATIVESAFETYOFTEICOPLANINANDVANCOMYCIN。INTJANTIMICROBAGENTS199810214352替考拉宁的红人综合征替考拉宁治疗的6696例中仅发生3例004WILSONAPCOMPARATIVESAFETYOFTEICOPLANINANDVANCOMYCININTJANTIMICROBAGENTS199810214352小结小结他格适是一种不同于万古霉素，强效而且较安全的糖肽类抗生素。对多重耐药的革兰阳性菌具有显著的抗菌活性对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强24倍对MRCNS的抗菌活性与万古霉素相同对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强48倍良好的组