小肠疾病医学PPT

小肠疾病病人的护理解剖和生理概要【解剖】一、分类小肠长度十二指肠25CM空肠2/5回肠3/5总计约57M二、小肠血运来源肠系膜上A分为胰十二脂肠下A结肠中A右结肠A回结肠动脉（终末支，供应兰尾）小肠动脉空回肠辩认长度起止粘膜皱襞肠壁肠管肠系膜脂肪动脉淋巴结空肠上2/5起于TREITZ韧带高、密厚粗薄12级孤立性小结回肠下3/5止于回盲瓣稀、疏薄细厚35级淋巴集结三、神经交感和副交感N支配1、交感神经肠蠕动、肠腺分泌、血管收缩。2、迷走神经肠蠕动、肠腺分泌。【生理】1、小肠消化、吸收食物场所。（水、无机盐、维生素、胆固醇等）2、由小肠吸收量达8200ML唾液1500ML，胃液2500ML，胆汁500ML，胰液700ML，肠分泌液3000ML。3、分泌肠液呈弱碱性（8L）小肠疾病短时间内丧失大量液体营养不良水、电酸碱失衡。4、分泌多种激素，分泌肠液呈弱碱性（8L）肠促胰液素、肠促胰酶素、肠高血糖素、生长抑素胃动素、缩胆囊素、血管活性肠肽等）肠梗阻【概述】发病情况外科常见急腹症。定义肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道。死亡率绞窄性肠梗阻高达10。【病因和分类】一、发病原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻（一）机械性肠梗阻病因由于各种机械性原因导致肠腔变狭小，肠内容物通过障碍，引起梗阻。1、肠腔堵塞结石、粪块、寄生虫等2、肠管受压扭转、粘连、肿瘤压迫3、肠壁病变肠肿瘤、肠套叠、先天性肠闭锁返回1、肠腔堵塞如寄生虫、胆石、粪块、异物等。返回2、肠管受压嵌顿疝、粘连、肠扭转和腹腔肿瘤压迫。返回返回返回3、肠壁病变先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、肠套叠、医源性原因等。返回（二）动力性肠梗阻病因肠壁本身无器质病变、狭窄，由于神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱、运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，导致肠内容物不能正常运行而引起。1、麻痹性肠梗阻（运动减弱）急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。2、痉挛性肠梗阻（运动增强）慢性铅中毒和肠道功能紊乱（三）血运性肠梗阻病因肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠壁血运障碍导致肠道功能受损，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能运行。（肠系膜血栓形成、栓塞、血管受压）二、肠壁有无血运障碍绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻SIMPLE肠内容物通过受阻，无血运障碍。绞窄性肠梗阻STRANGULATION梗阻伴有肠壁血运障碍（肠系膜血管受压、肠扭转、血栓形成或栓塞引起）三、梗阻部位高位（空肠上段）低位（回肠末端和结肠）四、梗阻程度完全性和不全性五、发展过程的快慢急性和慢性六、闭袢性肠梗阻病变肠袢两端完全阻塞【病理和生理】（一）肠管局部改变1、梗阻以上肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍。2、积气、积液、扩张（梗阻部位以上）3、肠壁充血水肿、血运障碍、坏死、穿孔积气、积液、扩张肠管高压肠管膨胀、肠壁变薄静脉回流障碍静脉淤血肠壁充血、水肿、增厚、暗红色缺氧、CAP通透性肠壁出血点、血性渗出液动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔粪臭混浊渗出液（二）全身性病理生理改变1、体液丧失水电解质、酸碱失衡；正常消化液约8000ML。（1）高位性肠梗阻呕吐频繁、不能进食低钾、低氯性碱中毒；（2）低位性肠梗阻充血水肿肠壁无法正常回吸收胃肠道分泌液体潴留于第三组织间隙低钠、低钾性酸中毒。2、感染和中毒细菌繁殖、毒素肠壁通透性增加腹腔腹膜炎全身性感染3、休克失水、血容量、感染、低血容性/中毒性休克死亡。4、呼吸循环改变呼吸功能下降腹胀心肺功能障下腔V回流下降温医一院普外科梗阻内容物积聚肠腔扩大血运障碍缺血坏死肠管破裂不能进食肠壁变簿肠壁充肠内细内容物呕吐吸收障碍血水肿菌游出漏出摄入少排出多渗液增多弥漫性腹膜炎水电紊乱低血容量性休克失水酸中毒感染性休克毒素入血【病理生理】【临床表现】（一）四大症状（痛、吐、胀、闭）1、腹痛（强烈肠蠕动所致）单纯机械性阵发性绞痛；自觉“气块”窜动，受阻于梗阻部位。绞窄性持续性剧烈腹痛；麻痹性全腹持续性胀痛。蛔虫性阵发性脐周腹痛闭袢性突发性、持续性绞痛伴阵发性加剧2、呕吐（部位、类型）初为反射性（食物/胃液），后为溢出性高位呕吐早而频，多为胃十二指肠内容物、胆汁样物；低位呕吐迟，次数少，大量粪水样物；蛔虫结肠梗阻无呕吐或呕吐轻，以腹胀为主绞窄性肠梗阻呕吐物呈咖啡样或血性。麻痹性肠梗阻呕吐为溢出性3、腹胀（部位）高位腹胀不明显；胃型低位腹胀明显，全腹、肠型闭袢性不均匀腹胀麻痹性均匀性全腹胀4、肛门停止排便排气急性完全性梗阻多见；早期/高位/不全梗阻可有少量排气排便；绞窄性排血性粘液便（二）体征1、全身变化脱水征；感染征；严重休克。2、腹部体征望诊腹胀、胃肠型、肠蠕动波。触诊单纯性腹壁软，轻压痛，无腹膜刺激征绞窄性腹肌紧张、压痛、反跳痛，痛性包块。蛔虫性肠梗阻可触到条索状物。叩诊腹腔渗液多时，可有移动性浊音。麻痹性肠梗阻时全腹呈鼓音。听诊机械性绞痛时肠呜音亢进，气过水音和金属音。麻痹性肠呜音减弱或消失。【辅检检查】1、直肠指检指套染血（肠套叠/绞窄）触及肿块（直肠肿瘤）。2、实验室（1）血常规血液浓缩、RBC、HB尿比重、肠绞窄WBC。（2）血气分析及血生化检查3、X线梗阻46小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋刺”状阴影。回肠“平行”状，结肠有“结肠袋”。急性肠梗阻X线表现【诊断】（一）要注意几个问题1、是否肠梗阻；2、什么类型机械性、动力性、单纯性、狭窄性、高位、低位、完全或不全性；3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断四大征状及体检、X线等；（三）病因粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。【处理原则】原则解除梗阻、纠正紊乱，治疗感染和休克等合并症（一）基础疗法1、禁食、胃肠减压减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循2、纠正水电、酸碱平衡高位和低位的不同。抗感染禁用强导泻剂、强镇痛剂、可给予解痉剂、低压灌肠等，密切观察病情变化。起病急伴缺水者，留置尿管观察尿量。支持治疗病因治疗1、手术指征绞窄性肠梗阻；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克；肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效。（二）解除梗阻手术、非手术。2、非手术适应症单纯粘连性；麻痹性痉挛性蛔虫性；肠套叠早期。（3、手术治疗去除病因、松解粘连、解除疝环压迫扭转复位、切除病变肠管等肠切除肠吻合，恢复肠道通畅。短路手术肠造口或肠外置术4、肠管生机判断肠壁变黑，无弹性；无蠕动；未见动脉搏动。（一）术前评估1、健康史及相关因素年龄、有无感染、疲劳、饮食不当等诱因、腹部疾病、手术史、外伤史2、身体状况腹痛的性质、腹膜刺激征等3、心理社会状况（二）术后评估麻醉的方式、术中情况、引流情况等。【护理评估】【护理诊断】【护理目标】（一）体液不足体液平衡得以维持（二）疼痛减轻疼痛（三）舒适的改变缓解腹胀、呕吐不适（四）水电解质酸碱失衡维持水电酸碱平衡（五）潜在并发症预防和及时发现并发症（六）营养失调摄入足够的营养【护理措施】一、维持体液平衡1、合理输液并记录出入量严密观察病情变化。2、营养支持禁食时给予肠外营养，梗阻解除、肠蠕动正常时经口进食，逐渐过渡至普食，忌食产气的甜食和牛奶。二、有效缓解疼痛1、禁食、胃肠减压（1）清除肠腔积气积液，缓解腹痛腹胀；（2）保持有效负压，吸引通畅；（3）密切观察并记录引流情况，抽出血性液体，警惕绞窄性肠梗阻。2、腹部按摩顺时针轻柔按摩腹部（不完全性、痉挛性、单纯蛔虫），配合针灸。3、诊断明确后应用解痉剂阿托品（绞窄和麻痹性禁用）、热敷、针灸，禁用吗啡。三、维持正常体温1、遵医嘱正确合理应用抗菌药物2、观察病人用药反应。四、病情观察神志、精神状态、生命体征、呕吐、排便、腹胀的情况，观察期间禁用止痛药。绞窄性肠梗阻的指征持续性剧痛，呕吐频繁；发展迅速，早期休克（治疗后不改善）腹膜刺激征腹胀不对称（局部隆起或压痛性包块）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；非手术治疗无效；五、并发症的预防和护理（一）吸入性肺炎1、预防呕吐时，坐起或头偏一侧，吐后及时清理，观察呕吐物。2、病情监测呛咳、咳嗽、胸痛、寒战、发热3、护理抗生素、翻身、拍背、雾化、有效咳嗽咳痰。（二）腹腔感染及肠瘘1、避免感染腹腔引流通畅、严格无菌操作2、营养合理补充，井口影视循序渐进3、观察术后腹痛腹胀、排气排便4、引流管周渗液带粪臭味、有腹膜炎表现，警惕腹腔感染及肠瘘。（三）肠粘连1、术后早期活动，翻身、活动肢体，尽早下床活动，促进肠蠕动，防粘连。2、密切观察病情出现腹痛、腹胀、呕吐，及时报告并协助处理。口服液体石蜡、胃肠减压、再次手术准备。【健康教育】1、注意饮食卫生，防止暴饮暴食、少吃生冷、刺激性强辛辣食物。2、适量体育锻炼，但应避免餐后进行剧烈运动。3、进食有营养易消化食物，保持大便畅。4、加强自我监测如有腹痛、腹胀等不适症，及时就诊。肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。处理单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。非手术及术前应禁食、胃肠减压、补液、应用抗菌素、严密观察病情变化。术后病人取半坐卧位，其他同术前。小结1、肠梗阻如何分类2、机械性肠梗阻的病因有哪些病理改变如何3、肠梗阻有哪些临床表现X线主要特点是什么4、诊断肠梗阻应注意哪些问题5、肠梗阻如何治疗思考题几种常见机械性肠梗阻的临床特点1、粘连性肠梗阻2、肠扭转3、肠套叠4、肠蛔虫堵塞一、粘连性肠梗阻为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见占40，腹部手术后，可为完全和不完全性，很少绞窄。（一）病因和病理先天性发育异常后天性手术、炎症、创伤、异物、出血病理粘连成角、粘连带压迫、内疝等（二）治疗尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。（三）保守减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等温医一院普外科手术方式粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；小肠拆叠排列术小肠置管排列法（342CM，带气囊皮管）；肠段切除吻合术。二、肠扭转（VOLVULUS）属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因系膜过长，重力，体位改变等有关，常为顺时针。二、肠扭转（二）临床表现急性肠梗阻表现。1、小肠扭转多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹块或扩大肠襻2、乙状结肠扭转老年便秘者多见，常在排便后好转。表现腹胀痛、无呕吐，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。二、肠扭转（三）治疗及早手术。1、扭转复位术判断生机、预防复发（固定或切除部分）。2、肠切除术已坏死者三、肠套叠2岁以下小儿多见。特点三大典型症状腹痛、血便和腹块X线征杯口、弹簧状。治疗空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿。幼儿型肠套叠表现为剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。成年型肠套叠表现为不全性梗阻和腹部肿块。可自行复位，常反复发作。4、肠蛔虫堵塞多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。温医一院普外科例题1、弥漫性腹膜炎易导致（）A、单纯性肠梗阻B、机械性肠梗阻C、麻痹性肠梗阻D、绞窄性肠梗阻2、急性单纯性肠梗阻的主要临床表现（）A、阵发性绞痛B、恶心、呕吐C、均匀性全腹胀D、肠鸣音消失3、诊断绞窄性肠梗阻的依据（）A、阵发性腹绞痛B、腹膜刺激征C、剧烈呕吐D、X线见气液平面4、肠套叠的特点是（）A、突发性腹绞痛B、呕吐粪样物C、腊肠样肿块D、腹部膨胀5、