腹外疝的解剖和手术方式图谱医学PPTVIP

腹外疝的解剖和手术方式图谱,主讲人：黎明,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,腹股沟管的解剖,直疝三角,又称Hesselbach三角 ：外侧边：腹壁下动脉构成内侧边：腹直肌外缘构成底边：腹股沟韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带,上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,腹 外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,腹股沟管解剖层次,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,疝 的 治 疗,1岁以下的婴儿年老体弱伴有其他严重疾病而禁忌手术者,非手术疗法,手 术 治 疗,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924.1884年 Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑,1、疝囊高位结扎,手术治疗方法,加强后壁Bassini、 Halsted 、 Mc Vay 、Shouldice,2 、 传统的张力疝修补,加强前壁Ferguson,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者,Bassini手术加强后壁腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上,由加拿大的Edward Earle shouldice医生在1945年提出;强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得到进一步降低;适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。,Shouldice法,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人,张力修补手术是否完美？,传统的张力修补术： “拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。 复发率高，不适感和并发症多。,理想的疝修补方法？,符合生理、简单、术后恢复快；无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔。一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用；能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用；无须禁食，无须导尿。,耻骨肌孔（MPO）,由Fruchard医生提出：它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是： 上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘； 下界：上耻骨支的骨膜； 内侧：腹直肌； 外侧：髂腰肌。此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区： 上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区； 下区有股血管、N和股管通过（股疝）。,耻骨肌孔示意图,现代疝外科发展史上的里程碑,20世纪80年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-free operation)概念,1000例腹股沟疝，5年内复发为零。并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。,传统张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,理想的补片,重量轻厚度薄孔隙较大有较好的张力和一定的硬度无“记忆效应”（材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质“记忆”效应,补片在经受拉力和热处理后即呈现“控制记忆”效应）置入后能保持平坦,无张力疝修补方法,平片法,平片法（Lichtenstein手术，1984年 ）,疝环充填法,疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补法（Gilbert, mesh plug & patch ,1994年 )：聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，或/和用平片加强腹股沟管后壁。,腹膜前间隙疝修补法,疝手术的又一里程碑 腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念 ，同时防治了直疝、斜疝和股疝。,腹膜前间隙疝修补法的优点,应用Stoppar 腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片；用表层片(onlay patch)，修补腹股沟管后壁。 整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。,PHS补片（强生公司）,普理灵三合一（prolene hernia system ， PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。,PHS修补效果图,Modified Kugel补片,圆形记忆弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。,善释补片,圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔；四片花瓣通过疝环固定于腹横筋膜,腹股沟后壁；加强修补腹