关于医疗保险工作总结

1/8关于医疗保险工作总结XXXX年，我市医保工作以稳量求质、便民惠民为主线，以完善制度、创新机制、加强监管、优化服务为重点，在改进工作方法，提高经办能力，建设和谐医保等方面，都取得了新成效。今年16月，工作目标任务全面完成。一、目标任务完成情况参保扩面。全市共有参保人员万人,完成目标任务，其中职工49万人，居民万人。基金征收。全市共收职工医保基金亿元，完成了全年目标任务。待遇支付。截止6月底，全市共办理职工住院医疗共36889人次，人次住院费6191元，住院平均报销率达75以上居民住院医疗共28655人次，人次住院费4052元，住院平均报销率达75以上住院费用报销拨付到位率100稽核工作。按照社会保险稽核条例和我市稽核规程，结合工作实际，对全市所有参保单位进行了书面稽核，稽2/8核参保人员59174人实地稽核单位885个，少报基数万元核查违规行为395起，追回金额万元。二、主要亮点工作全面推进付费制度改革在XXXX年关于开展基本医疗保险付费总额控制意见文件实施的基础上，结合我市实际，XXXX年，我局在坚持“总额控制、激励约束、结余留用、超支分担“的原则下，完善和推进了付费制度改革，着力抓好科学合理确定总额、公开透明分解总额、建立谈判协商和激励约束机制等三个重点环节。目前各县已全面推进此项工作。大力开展便民惠民活动全面落实市政府常务会确定的医保待遇调整方案，一是提高报销封顶线，将职工最高支付额提高到万元，居民最高支付额提高到10万元，居民医保报销比例分别提高510二是全市实现了医保卡“一卡通“和医保卡个人账户资金支付住院费用自负部分功能三是开展补充医疗保险和基本医疗保险一单理赔即时结算，大力推行市内住院医疗3/8费用跨区域直接结算，把便民、惠民工作落到实处。积极推进市级统筹医保制度市级统筹工作开展以来，面临事权、财权等体制、机制问题，效果不理想。医保政策、医保网络未完全统一，基金统收统支制度未建立起来。今年，一是组织学习了巴中、成都、攀枝花的成功做法二是在现有条件下积极采取强有力措施，将全市参保的基础数据集中，把原运行的阆中、仪陇、大市三网合并，深入推进此项工作三是进一步统一经办流程，优化软件，为即将实施的市级统筹统收统支工作打下坚实的基础。做好大病和补充医疗保险工作进一步扩大补保参保覆盖面，及时启动一单理赔和即时结算工作，抓紧时间做好去年理赔的扫尾工作。同时，积极做好大病保险政策的调研、方案的制定，探索大病保险政策与基本医疗保险和其他保险政策的并轨，建立统一管理的多层次医疗保险体系，7月份全面启动大病保险工作。4/8全力打好监管硬战一是加强基金监管，对全市部分县区基金预警情况进行了排查，完善了基金运行预警机制，及时通报情况，依法对全市医保基金的预决算、征缴、管理及运营情况实施有效监督二是加强“两定“单位监管，在充分加大对“两定“检查的基础上，我局在今年6月，开展了城区内医院的“三真三查“活动，认真查处违规骗保行为，加强对定点医疗机构费用的审核，严把基金支出关。切实加强基础管理工作一是加强队伍建设，进一步建立完善内控制度，认真排查业务风险点，严格执行廉政建设的有关规定，确保廉洁经办，确保干部队伍不出问题。二是提升信息化水平，改善医保系统硬件设施，加快软件升级，做好全市医保基础信息的清理、录入工作。三是加强档案管理，今年市本级和所有的县要全部实现达标验收。四是加强宣传工作，重点宣传医保工作中的热点、难点和闪光点，让全社会了解医保、关注医保、支持医保，营造医保工作的良好氛围。5/8三、工作中存在的困难医保基金支付压力大职工医保一是一次性移交的改制企业退休人员包袱沉重。企业改制以每人8160一次性移交给市、县当地医保局，全市共接收万人，经过10多年的运行，基金已所剩无已。二是参保人员结构老化，在职工医保中，退休人员占比是，住院人数在职和退休比是13，基金收支难以持平。三是随着医疗保障水平与群众医疗需求的提高，住院率年递增14，人次住院费年递增5以上，进一步增加了基金支付压力。市级统筹推进缓慢到目前为止，基本政策统一，但实质执行个别地方有一定差异，调剂金、统收统支的制度没有建立起来，导致县与县之间参保人员在待遇享受上相互攀比，跨县之间医保关系转接困难，严重制约了全市医保的规范发展。信息系统存在安全隐患6/8医保业务涉及面宽量广，随着医保业务的不断增大，信息系统建设严重滞后，安全隐患问题严重，急需加强信息系统软硬件建设。XXXX年补报理赔的清理与到位工作压力大由于我市补充保险工作启动时，业务软件开发与使用未同步，致使XXXX年应享受的补报对象未得到及时报销。从年初起，我局就加大清理力度，通过各种方式加快理赔工作，避免形成遗留问题。目前，XXXX年应享受的补报对象还有20未理赔，清理工作还在继续进行中。四、下一步工作措施完善医保制度，提高保障水平一是要继续巩固扩大医保覆盖面，实现全员参保。二是要切实减轻群众负担，着重探索建立重特大疾病以及无负担能力患者待遇与救助的保障机制。三是要积极推进支付方式改革，全面增强医保对医疗机构的激励与约束作用，积极推广医保就医“一卡通“，方便参保人员就医结算进一步完善医保支付制度，将医疗费用和个人负担控制情7/8况列入医保分级评价体系，促进医保支付政策进一步向基层倾斜，让广大城乡居民得到更多实惠。下决心实施推进市级统筹市级统筹事关参保对象利益，下半年要全面推进市级统筹工作。8月底前，完成仪陇、阆中两地医保网与市医保大网的合并工作，并积极做好市级统筹基金管理的调研与前期准备工作，确保市级统筹真正实现。加强基金监管，确保安全运行基金安全是社会保险的生命线。政府将从运作规范、严格考核，充分发挥人社、卫生部门的行政监督作用，加强审计和财政监督三方面入手，依法对全市医保基金的预决算、征缴、管理及运