第三章 实验室资料的管理和使用.doc

第四章 生物化学检验的质量控制第一节 生化检验方法的选择一、目的和意义目的：选择精密度和准确度符合临床要求，快速，操作简便，成本低的检测手段。意义：分析方法的选择是生化检验质控的基础，而方法学评价是方法选择的依据，由此可见，方法的选择与评价是全面质控工作中必不可少的重要环节。试验方法的选择和评价过程示意图 方法选择实验 方法评价发展调整常规应用 预防措施统计质控结果报告二、实验方法的分级国际临床化学联合会（IFCC）根据分析方法的准确度和精密度的不同分为三级。（一）决定性方法：是指经过彻底研究未发现任何不精密和不准确因素的测定方法。测定结果与“真值”最接近。主要是美国国家标准局和英国的研究中心，用于评价参考方法与一级标准品。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀释-质谱法（ID-MS）等。（二）参考方法：是指精密度和准确度稍低于决定性方法，其各种轻微干扰因素为已知的分析方法。用于鉴定常规方法和二级标准品、为质控血清定值。（三）常规方法：这类方法的性能指标符合临床或其它目的需要，有足够的灵敏度，准确度和特异性。三、标准试剂的分级（标准品或参考物）标准试剂（即标准品或参考物）是一种物理或化学性质已充分确定用来校正仪器或证实某种实验方法的物质。1. 一级标准品（原级参考物） 是一种已经确定的稳定而均一的物质。2. 二级标准品（次级参考物） 此类物质包括纯物质（水或有机溶剂溶液）和生物源性介质（透析后血清）中含有参考物质成分的制品。用于常规方法的标化或质控物定质。3. 质控物质 用生物活性介质制成，用原级或次级参考物质为标准，采用参考方法定值，用于常规室内、室间质控。四、实验方法选择的原则选择方法需考虑下列三个方面的性能1. 方法学特性 是指提供最好性能的那些根本因素，常与反应的灵敏度及特异性有关。包括化学反应原理、最适反应条件、标化方法及分析操作的严密性等。2. 工作特性 是证明方法性能的那些因素，包括分析测定范围（线性或工作范围）、精密度、回收率、干扰、准确度及检出限度等。3. 应用特性 即实用性、成本费用、标本来源与种类、样品用量、分析速度，对设备条件与操作技术要求，方法的安全性。五、实验方法选择的步骤（一）查阅文献 了解各方法的科学依据和真实的使用价值，仔细分析方法的特点。（二）选定候选方法 根据本实验室的设备条件、人员的业务素质、工作量等具体情况，选出合适的方法。（三）候选方法的初步试验 初步试验包括：1. 标准曲线和重复性；2. 质控血清和标本的重复性；3. 分析不同浓度的标本，并与参考方法的结果对比。第二节 实验方法的评价一、实验误差指测定值与真值或定值的不符合性。（一）误差的来源1、仪器误差2、环境误差3、人员误差4、方法误差（二）误差的分类1. 系统误差：系统误差（systematic error，SE）是指一系列测定结果与真值有同一倾向的偏离。由恒定的原因引起，在一定条件下重复出现，可校正。恒定系统误差（constant error，CE）是由干扰物引起的是测定值与真值存在恒定大小的误差，误差大小与被测物浓度无关，而与干扰物浓度有关。比例系统误差（proportional error，PE）是指相对于被测物浓度有相同的百分比误差，误差的绝对量与被测物浓度成正比。2. 随机误差（偶然误差）：随机误差（random error，RE）是一类不易测定的偏差，以偶然不可预料的方式出现，不可校正；数据呈正态分布。3. 过失误差：由于工作人员责任不强，工作粗枝大叶，操作不正确所引起的误差。（三）实验误差的表示方法（一）绝对误差与相对误差1、绝对误差 实验测定数据与客观真值之差。绝对误差=测定值-真值2、相对误差 等于绝对误差/真值100%五、方法学评价指标1. 准确度 指测定值与真值之间的符合程度，准确度没有度量指标，往往以不准确度来衡量，即重复测定的均值与真值之差。评价准确度的方法由于回收试验、干扰实验、对比试验。2. 精密度 是指对同一样品多次测定，每次测定结果与均值的符合程度。精密度有批内、天内和天与天之间的精密度之分，表示精密度的指标有标准差（S）、变异系数（CV）、标准误、平均偏差等。评价精密度的方法有平行试验和重复性试验。3. 灵敏度 是指化学反应中能检出的最低量，分mg、ug、pg等数量级水平，在方法学评价时，用最低检出量或摩尔吸光系数作为灵敏度指标。4. 特异性 指分析测定中对某一成分起反应，其他物质对反应无影响或基本无影响。评价对 性的方法有干扰试验。5. 线性范围 是指实验方法所能检测标本中某物质的浓度范围，通过线性试验加检测。六、评价试验（一）重复性试验 目的是考察候选方法的随机误差，评价方法的精密度。分为：1、批内重复性试验 在很短的时间内对同一样品进行重复（一般为20次），计算X、S、CV，CV一般应小于5%。2、天内重复性试验 同一天内对同一样品作数批重复测定，天内CV值大于批内CV值。3、天与天之间重复性试验 在一段时间内将同一样每天一次随机插入常规标本中测定，反映实际工作情况，其CV大于批内CV、天内CV值。（二）回收试验 目的是检测比例误差，以衡量分析方法的准确度。其方法是在已知浓度的样品中加入一定量被测物质，然后用同样方法测定，测得值与理论值之比乘以100%即为回收率，合格的回收率应为100%5 %（三）干扰试验 目的是检测恒定误差，以衡量方法的特异性和准确度。消除干扰的方法作空白试验（试剂空白，标本空白）或采用物理、化学方法分离去除干扰物质。（四）对比实验 即对一组病人的样品同时用候选方法与参考方法测定，并统计量组结果有无显著性差异。（统计方法、配对t检验、直线回归）一般P0.01者，该候选方法不能采用，对比实验可检测方法的系统误差，经统计分析后可提供系统误差的性质，属比例误差还是恒定误差。第三节 参考值、预告值和医学决定水平一、参考值（一）参考值的概念：是指从某一参考个体或参考人群中获得的测定数值。将某次测定结果与这一测定数值比较，偌以对临床资料作出合理解释，参考值范围一般以95%可信限为界。（正态分布一般以X2S表示，偏态分布可用百分位数表示）（二）参考值的制订1. 参考个体的选择 选择的参考个体应具有典型性、代表性，能反映出目标总体的特征。如人群的来源，健康的标准、年龄、性别、民族等。2. 测定方法的选择与标准化 一般应选择国内或国际上推荐方法，并参加标准化工作，达到标准化后再对参考样本中每一参考个体测定。标准化工作除方法本身外，还包括被检对象的准备、标本采集、处理和保存、记录格式和填写方法。3. 参考值及范围的确定 一般采用点估计（单值估计）和区间估计（可信区间）两种。如双侧均有意义的应采用区间估计（参考值上限、下限），如血糖3.96.1mmol/L,大于、小于这上限、下限均为异常。如单侧有意义的采用单值估计，单值上限，如血清ALT 025单位，大于25为异常。（三）参考值的应用1. 参考值的使用有一定的范围。2. 参考值范围不能盲目地作为正常与疾病的分界点。95%的可信区间3. 综合评价 参考值在作为诊断和监测目的使用时，应注意年龄、性别、饮食、药物、个人习惯和体育锻炼等因素的影响。二、预告值诊断试验的评价指标包括灵敏度、特异性、预告值及诊断效率。1. 灵敏度：是指某病患者的诊断试验为真阳性的比例。2. 特异性：是指某一试验应用于无病的受试者所得到真阴性的比例。理想的试验应是每一个病人均为阳性结果，而任何一个健康者均为阴性结果，但这种理想试验是不存在的，受试者有病，试验结果正常，为假阴性，受试者无病试验结果异常，为假阳性。3. 预告值：一项诊断试验能够确定或排除某疾病的诊断概率称为预告值（PV）分为阳性预告值（+PV）和阴性预告值（PV）。4. 诊断效率：是指真阳性和真阴性人数之和占受试人数的百分率。健康人群与患病人群的试验结果人数阳性结果人数阴性结果人数总计有病人数TPFNTP+FN无病人数FPTNFP+TN总计TP+FPFN+TNTP+FN+FP+TNTP真阳性，FP假阳性，TN真阴性，FN假阴性。病人的阳性率（灵敏度）= TP/TP+FN100健康人的阴性率（特异性）= TN/TN+FP100阳性预告值= TP/TP+FP100阴性预告值=TN/TN+FN100诊断效率= TP+TN/TP+FP+TN+FN100三、医学决定水平（一）概念：是指对疾病诊疗具有参考价值的临床分析物浓度。（二）医学决定水平与参考值的关系 现有两组人群，A组是参考人群，所得出的参考值在箭头之间，B组是某种疾病患者，DL1为第一决定性水平，此值左侧可排除B疾病，DL2为第二决定性水平，该值右侧可确定患者有B疾病，由此可见医学决定水平与参考值不同。如血清白蛋白正常值3550g/L 可分为三个决定性水平。第一决定性水平20g/L，预后严重，第二决定性水平35g/L，低白蛋白血症界线值，第三决定性水平52g/L，排除FP。第四节 与质控有关的若干名词一、重要名词的概念1. 真值：真值是指采用一组最可靠的参考方法测得的近似真实的数值。2. 定值：指标定的质控材料的已知值。可用决定性方法、参考方法或推荐的常规方法来测定该物质的一组数据计算而得。3. 准确度：指测定结果和真值接近的程度。4. 精密度：指对同一样品多次测定，每次测定结果和均值的符合程度。5. 医学决定水平：指对病人诊疗具有参考价值的临床分析物浓度。物质的量由参考方法定值或用原级参考物比较确定，用于常规方法的标化或为质控物定值。七、方法性能判断（一）性能标准1、允许分析误（EA） 被规定为95%样品的允许误差限度2、医学决定性水平（Xc） 是指对疾病诊治具有参考价值的临床分析物浓度 。对于某一分析物，每一医学决定性水平规定相应的性能标准，即在一定Xc值下的EA值。（二）性能判断指标单值判断指标误差类型判断标准评价实验随机误差（RE）1.96SEA重复试验比例误差（PE）|(R100) Xc/100|EA回收试验恒定误差（CE）|偏差|EA干扰试验系统误差（SE）|（a+bXc）Xc|EA对比试验总误差（TE=RE+SE）1.96S+|（a+bXc）Xc|EA重复和对比试验第五节、室内质量控制实验室检验质量控制的内容包括标本的采集（病人的准备，标本的收集和核对，标本送达实验室的要求），检验方法的确定（生化检验方法的评价），质控物质（控制血清）插入病人标本同时测定，统计处理，对各项测定的变异作出客观评价，使其误差控制在“容许误差范围”以内。室内质量控制系各实验室为了监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查，控制手段。一、室内质控的准备工作1. 建立健全规章制度 如建立详细的操作卡，健全岗位责任制和检验结果核对制度，仪器使用维护条例，试剂配制、标化，定期更换条例，实验室安全管理制度和质量管理制度。2. 普及质控知识 应使每个工作人员对质控的重要性及基础知识，一般做图方法有充分了解。3. 对主要仪器进行检查和校正， 建立仪器档案。4. 选购或标化自制的标准品。5. 选购或自制质控血清。二、最佳条件下的变异（OCV）和常规条件下的变异（RCV）1. OCV 指本室在目前最佳条件下（包括仪器、试剂、工作人员）进行重复测定所能达到的最小变异，代表本室最好精密度水平。2. RCV 是表明本室在目前条件下，常规工作中该项目检测的精密度水平。三、质控图的绘制及使用（一）OCV及RCV的测定及使用选择含量均匀，稳定性良好的质控血清，按“最佳条件”对该批号血清反复测定至少20次，计算20个结果的X、S、CV。此时的CV即为OCV。X=X/N S= CV=S/X100%如将质控血清每天随病人标本测定一瓶，只测一份，在“常规条件”下，20天后计算结果的X、S、CV。（二）Levy-Jenning质控图又称常规质控图或X-S质控图，是目前国内外广泛采用的一种常规室内质量控制方法，它绘图方法简便，易懂，最早应用于临床化学质控，有较成熟的理论和实际经验，现有全国统一印发的质控图纸，绘制步骤如下：1. 画出X、X2S、X3S的标志，并将具体数值标在左侧标尺上。2. 用红笔画出X2S线（警戒线）、用蓝笔画出X3S线（失控线），此图每月每种成分一张，并天齐图纸上方各项。3. 在图纸下方 测定值，操作者按原始记录填入。4. 画出每个检测值所对应的点，并用直线将各点按顺序连接。（三）图形分析1. 曲线漂移 提示存在系统误差，准确度发生了一次性向上或向下的改变，往往是由于突然出现的新情况引起，如更换标准品生产厂家或批号，重新配制试剂，操作人员更换。2. 趋势性变化 向上或向下的趋势性变化表明检测的准确度发生了渐渐的变化，往往由一个逐渐改变的因素造成，如试剂的挥发，蒸发，吸水，沉淀析出，分光光度计波长的渐渐偏移等。3. 连续多点分布于靶值一侧，一般认为质控血清的检测结果连续6天以上出现在靶值的一侧应迅速查找原因，但这种原因查找起来往往比较困难，一般可结合病人标本的结果和重测OCV、RCV来进行分析。4. 其它规律性变化 如周期性或隔天规律性变化。（四）失控后的处理对“失控”的判断标准是质控血清检测结果超过X3S，当室内质控出现失控现象时，应立即查找原因，采取有校措施，一般按以下步骤进行：1. 回顾整个操作，分析最可能发生误差的步骤，核对计算是否正确，仪器功能是否良好等。2. 如上述步骤未发现问题，再进行重复测定，看结果是否有改进。3. 如结果仍不在允许范围内，可改换一瓶新的质控血清，观测是否质控血清变质。4. 用新的标准液。5. 更换试剂。6. 更换操作人员，由技术熟练人员重新操作。第六节 临床生化检验的室间质控质量评价是由实验室以外的某个机