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文档简介
第九章老年泌尿系统疾病护理,学习目标,重点提示:掌握老年人尿路感染、前列腺增生、慢性肾功衰的护理;熟悉老年人泌尿系统疾病的临床特征;了解老年人泌尿系统生理性改变特点,各疾病病因。,第一节泌尿系统的老化改变,泌尿系统组成:肾脏、输尿管(上尿路)膀胱、尿道(下尿路),第一节泌尿系统的老化改变,随着人们年龄的增长,泌尿系统器官发生许多生理的变化和机能上的障碍,如肾小球滤过率下降,尿液浓缩机能下降,膀胱排空能力减弱等都影响着老年人的健康,给老年人带来许多痛苦和不便。,一、肾脏,正常成人肾的重量每个约125-150g,老年人肾实质、重量随增龄逐渐减少,其重量至80岁约减轻30%,肾皮质退化变薄,肾机能也逐渐衰退。(一)肾血流量减少青年人平均每分钟肾血流量为1200ml,以后逐渐下降,至80岁平均为600ml,肾皮质中减少尤其明显。,一、肾脏,(二)肾小球滤过率下降增龄使肾小球逐渐纤维化、玻璃变性和基底膜增厚,肾小球容量减少,肾单位逐步萎缩、退化。约30%可见肾小球硬化,肾小球周围毛细管床缩小,肾血流量减少,肾动脉硬化,最后形成老年人肾硬化。因此,肾小球滤过率也逐步下降,40岁以后大约每10年下降10%,70岁以后下降更快。,一、肾脏,(四)肾内分泌机能减退由于肾血流减少,导致血浆肾素活性降低30%-50%或肾脏分泌肾素减少,醛固酮减少,可表现为高钾血症、酸中毒等,促红细胞生成素减少,红细胞生成成熟障碍,可引起贫血。,二、膀胱,膀胱肌肉随增龄而萎缩,肌层变薄,纤维组织增生,容量减少,收缩无力,括约肌萎缩,机能下降,易出现尿频、尿失禁、夜尿增加、排尿无力,残余尿量增加等。,三、尿道和前列腺,老年人尿道易纤维化,括约肌萎缩,尿流速度减慢。老年女性雌激素减少,尿道及延至膀胱三角区黏膜萎缩,松弛的尿道黏膜常发生脱垂甚至憩室。老年男性则因性激素减少使前列腺中结缔组织增生,造成前列腺增生,压迫尿道或形成尿路梗阻,造成肾积水等。,三、尿道和前列腺,肾脏是人体主要排泄器官,对调节、维持体液有重要作用,由于肾结构生理特点,老年人易患各种肾疾病,如肾盂肾炎、肾炎、肾病综合症。加之老年人感觉迟钝,症状不典型,易延误诊断,肾衰竭发生率较高,预后较差。护理时应严密观察病情,监测血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾区痛、尿路刺激征等征象,指导饮食护理,控制水、钠,控制高血压,慎用肾毒性药物。,第二节尿路感染,基本概念尿路感染简称尿感,是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据感染发生的部位,可分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要是肾盂肾炎,下尿路感染主要是膀胱炎。本病多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者。其中,未婚女性发生率为2,已婚女性发生率5,孕妇菌尿发生率约为7,老年人发生率可达10%,且多为无症状性菌尿。,疾病概要,致病菌尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌,以大肠杆菌最常见,其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌等。,疾病概要,感染途径1.上行感染:最为常见,占90。2.血行感染。(金黄色葡萄球菌)3.淋巴道感染。4.直接感染。,疾病概要,易感因素1.尿路梗阻和尿流不畅:是最主要的易感因素。2.女性:因尿道短而直,尿道口离肛门近而易被细菌污染。3.泌尿系检查:如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等。4.机体抵抗力低下。5.其他。,一、临床特点,(一)症状和体征1、膀胱炎占尿路感染的60%,主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适感。全身感染症状一般由老年患者全身性疾病而非膀胱炎引起。常伴有白细胞尿,30%患者有血尿,偶可见肉眼血尿。,一、临床特点,2、急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症,多由大肠杆菌引起,次为副大肠杆菌,变性杆菌,粪链球菌等。急性肾盂肾炎起病急,突发寒战或高热,全身不适,头痛,乏力,食欲减退,有时恶心,呕吐。大部分患者有腰痛或肾区不适。体格检查有上输尿管点或肋腰点压痛,肾区叩痛。患者常有尿频,尿急,尿痛,膀胱区压痛等尿路刺激征。,一、临床特点,反复发作尿感可出现反复尿频、尿痛、混浊尿,长期低热,乏力,贫血。老年男性可有尿道灼热感和尿急,女性可有排尿困难,尿潴留或尿失禁。长期反复进行性发展,易引起高血压,慢性肾机能损害致慢性肾衰竭。,(二)主要辅助检查,1.尿常规检查尿色一般无异常,尿蛋白一般量不多,尿沉渣中白细胞增多,但无特异性。2.尿菌检查是确诊尿感的方法。做清洁中断尿培养及菌落计数,105/ml为有意义的细菌尿,常为尿感;104-105/ml为可疑阳性;104/ml为可能污染。如两次中段尿培养105/ml,且为同一菌种,即可诊断。,尿常规-试纸检查,3.其他检查血象白细胞升高,中性粒细胞升高,核左移。还可依据影像学检查等。(三)治疗原则老年人尿路感染的治疗特别谨慎,尤其是肾毒性药物,用药剂量。方法、疗程要适当,防止损害肾脏。,二、主要护理问题,(一)舒适的改变,与尿路炎症刺激有关。(二)焦虑,与反复发作尿感有关。(三)体温过高,与细菌感染、体温调节中心失调有关。,三、护理措施,(一)缓解不适1.急性期泌尿系统症状明显时,应卧床休息,保持病房环境安静舒适,空气清新流通,减少刺激和过多打扰。2.对肾区明显疼痛的患者嘱其尽量不要弯腰、站立或坐直,以减少对肾包膜的牵拉力,利于疼痛减轻。还可指导患者对疼痛部位进行局部按摩与热敷。,三、护理措施,3.鼓励多饮水以增加尿量,每天饮水2000ml以上,促进细菌和炎症渗出物的排出。指导进食营养物质、半流质易消化无刺激食物,有足够的热能和维生素。4.协助患者日常生活护理,保持身体、衣物的清洁、平整。避免器械检查和损伤。5.降温措施。高热患者可给予物理或药物降温措施,观察体温变化和病情改变。,三、护理措施,(二)心理支持指导患者放松,勿过于紧张,告诉患者急性尿感大部分愈后较好。给予心理支持与安慰,解释疾病的病因与诱因。向患者解释各种检查的意义和方法,协助做好清洁中段尿培养标本采集和送检。,三、护理措施,(三)用药护理1.遵医嘱及早使用抗菌药物,如先锋霉素,氨苄西林,头孢哌酮钠等,让患者了解药物的作用、用法、疗程的长短。2.可通过碱化尿液来缓解刺激和增强以上抗生素的疗效,如口服碳酸氢钠每日三次,每次1.0g。,三、护理措施,(四)清洁中段尿培养护理向患者解释各种检查的意义和方法。尿菌培养时应留取清晨新鲜、中段尿液,及时送检。标本采集应在使用抗生素之前或停药5天后,留取尿液时严格无菌操作,以确保培养结果的准确性。培养结果阳性时,应做药敏试验以指导抗菌药的选用。,(五)健康教育,1疾病知识指导向病人及家属讲解引起和加重尿路感染的相关因素。积极治疗并消除尿感的易感因素。2生活指导指导病人保持良好的生活习惯,学会正确清洁外阴的方法,注意劳逸结合,饮食营养均衡,增强机体抵抗力。3用药指导指导病人按医嘱正确服药,学会观察药效和不良反应,不随意停药或减量,避免复发;定期做尿常规检查和细菌培养。,第三节前列腺增生及前列腺癌,一、临床特点(一)前列腺增生前列腺增生是老年男性的常见病,男性子35岁以后可有不同程度的前列腺增生,50岁优厚出现症状。其病因不明,BPH发病率,Berryetal.,1984,1.症状和体征梗阻症状主要是由于前列腺增生阻塞尿路、压迫膀胱颈所引起,同时也包括了膀胱本身为克服梗阻产生的反应。尿频是前列腺增生的早期信号,尤其夜尿次数增多更有临床意义。一般来说,夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老人出现夜间12次的排尿,常常反映早期梗阻的来临,而从每夜2次发展至每夜45次甚至更多,说明了病变的发展和加重。,进行性排尿困难。排尿无力、尿线变细和尿滴沥。由于增生前列腺的阻塞,患者排尿要使用更大的力量克服阻力,以至排尿费力;增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细;随着病情的发展,还可能出现排尿中断,排尿后滴沥不尽等症状。血尿。尿潴留。前列腺增生较重的晚期患者,梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。,2.并发症梗阻的并发症主要有感染,肾盂积水,尿毒症等。感染正如不通畅的河流容易污染,膀胱颈部受阻的尿路非常容易合并发生急性尿路感染,表现出夜尿次数骤增,尿急、尿痛、血尿以及发热等。肾盂积水前列腺增生较重、时间较长后,由于膀胱和上尿路代偿功能不全、可导致输尿管和肾盂积水,积水严重时可以在腹部摸到“肿块”-胀大的肾脏;膀胱充盈时也可在下腹部摸到“肿块”-胀大的膀胱。,尿毒症发展致肾盂积水的前列腺增生患者,由于肾脏实质受压,可引起肾功能不全-尿毒症。表现出食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。由于此类症状起初相对隐蔽,缺乏特异性,容易被忽视或误诊为消化道疾病而延搁,甚至直到出现头痛、迟钝、嗜睡、甚至昏迷才被发现,值得警惕。另外,由于前列腺增生致患者排尿因难,腹压增高,也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。,3.主要辅助检查(1)肝门指检是诊断前列腺增生的重要手段,检查时可触及增大的前列腺表面光滑、质韧,有弹性。(2)残余尿量测定排尿后导尿是简单而准确的方法,并能排除尿道狭窄。临床多应用超声测定,具有无损伤性优点,同时,行CT检查有助于前列腺的诊断,并可鉴别前列腺癌。,(3)膀胱造影可显示膀胱边缘粗糙不平,并可见增生的前列腺所致的充盈缺损。(4)膀胱镜检查通过膀胱镜直接看到增大的前列腺,判断其程度和部位等。(5)尿流动力学前列腺增生早期即可发生排尿机能改变,如最大尿流率及平均尿流率降低,排尿时间延长,尿道阻力增加等,并可用于鉴别神经性膀胱机能障碍。,(二)前列腺癌前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤,发病随年龄而增长,其发病率有明显的地区差异,欧美地区较高。据报道仅次于肺癌,在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低,但由于人口老龄化,近年来发病率有所增加。98%为腺癌,常从前列腺的外周带发生,可经局部、淋巴和血行扩散。,1.症状早期多无明显症状,常在直肠指检、超声检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。中晚期可引起与前列腺增生相似的尿路梗阻症状如排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿等,尿流更细。转移病灶可引起骨痛、脊髓压迫的神经症状,病理骨折等。晚期可出现恶液质,消瘦,贫血,食欲不振等。,2.主要辅助检查(1)肛门指检是早期诊断方法之一,可出现前列腺结节,坚硬,无压痛。(2)影像学检查B超可见前列腺内低回声病灶及范围。CT、MRI对诊断前列腺癌的范围及淋巴转移情况有重要意义。,二、主要护理问题,(一)排尿困难与前列腺增生或前列腺癌症有关(二)睡眠形态紊乱与夜尿增多,尿路梗阻、遗尿和感染有关(三)有感染的危险与尿液潴留=疾病消耗、免疫力低下有关,三、护理措施,(一)一般护理1.指导患者勿在短时间内大量快速饮水,避免喝酒或有利尿作用的饮料,以免增加膀胱胀满不适,引起尿潴留。2.训练排尿机能,当有尿意时,不要憋尿,应马上排尿。3.鼓励患者说出影响睡眠的因素,给予心理安慰、关怀与沟通,缓解焦虑和心理压力,配合治疗护理。,三、护理措施,4.协助患者适应环境,在环境上应考虑患者的舒适与安全。5.避免受凉、劳累、饮酒、性生活。慎用影响排尿的药物如阿托品、颠茄及抗心律失常药物如奎尼丁等。及时排尿,避免膀胱过度充盈,减少诱发急性尿潴留的因素,预防复发,避免不必要的导尿、器械检查。,三、护理措施,(二)用药护理协助用药,如-受体阻滞剂、激素、降胆固醇以及植物神经药等,改善排尿机能,注意用法、疗效和副反应观察。(三)手术护理梗阻严重的前列腺增生患者,应考虑手术治疗,有尿路感染和心、肺、肝、肾机能不全时,宜先行留置导尿或膀胱造瘘术,保证持续引流通。待全身情况改善后再行手术。,(三)手术护理,1.术前检查心肺、肝肾机能,了解全身状况,每日询问观察患者排尿情况,嘱患者吃粗纤维易消化食物,防止便秘。忌饮酒及辛辣食物,鼓励多饮水,勤排尿。2.术后观察记录患者意识状况,R、P、BP变化,尿量,注意止血、输液,维持膀胱冲洗顺利。观察和预防术后并发症。,(三)手术护理,3.前列腺增生手术时偶然发现期癌,一般病灶小、细胞分化好不作处理,严密随诊。局限在前列腺内的期癌可行根治性前列腺切除术。第
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