穴位贴敷疗法的临床应用.doc

穴位贴敷疗法的临床应用周炜王丽平张树源(北京中医药大学附属护国寺中医院针灸科,北京100035)摘要目的:总结近10年穴位贴敷疗法在中医各个领域的临床应用。方法:从穴位贴敷疗法的穴位选择、药物选择、临床研究中存在的问题几个方面进行综述。结论:穴位贴敷疗法疗效好、无副作用、安全、经济、操作简便,值得临床推广,但在临床方法系统性、临床疗效确切性、穴位贴敷的机理、药物提纯等方面仍需进一步深入研究。主题词穴位贴敷法;综述,指导性;选穴穴位贴敷疗法(以下简称穴贴)是指将膏药或用各种液体调和药末而成的糊状制剂,贴敷于一定的穴位或患部,通过药物、腧穴及经络的作用,达到治疗目的的一种中医外治疗法。穴位贴敷给药也是目前国际上重点开发的给药途径,其与皮肤给药吸收机理一致。皮肤角质层有贮存作用,使血浓曲线平缓,有着超越一般给药的独特优点,无胃及消化道的首过作用,从而提高了药物的生物利用度。治疗病种涉及呼吸、循环、消化、泌尿、神经、癌症等内科系统和妇儿科及鼻咽口腔五官科疾病。1穴位选择11神阙穴神阙穴在近年的研究与临床应用中的地位日渐突出,已成为研究的热点。现代研究认为脐在胚胎发育过程中为腹壁最后闭合处,表皮角质层最薄,屏障功能较差,且脐下没有脂肪组织,皮肤筋膜和腹膜直接相连,故渗透性较强,药物分子较易透过皮肤的角质层进入细胞间质,迅速弥散入血而通达全身,脐下腹膜还分布有丰富的静脉网,连接于门静脉,从而使药物得以经此捷径直达肝脏。因此,神阙穴在中药外治法中应用广泛。由于穴位贴敷疗法的优势以及小儿体质特点,穴贴在小儿疾病中应用十分广泛,文献报道详细,如单独应用神阙穴贴敷治疗消化系统及呼吸系统疾病。此外在所查资料中有关妇科疾病的治疗报道也较多,如治疗原发性痛经、继发痛经、带下病等。王慧杰等应用升白散外敷神阙穴,并与利血生及重组人体粒细胞集落刺激因子比较,总有效率为9126%,优于利血生组(P005)。田华等应用晕宁膏脐贴治疗晕动病,总有效率为9022%,与对照组比较,P001。殷之放等采用单独穴贴与传统针刺进行对比研究发现,治疗前后两组血压、血脂比较差异均有非常显著性意义(P001),提示针刺和穴贴治疗高血压病均有良好的疗效,其降压作用主要是通过降低细小动脉的外周阻力实现的,但穴贴不排除大中动脉顺应性增加的可能性,故降压作用较持久。同时在糖尿病腹胀、顽固性咳嗽以及盗汗、口疮、呃逆、食欲不振等病中亦有应用神阙穴治疗的相关报道。配合其他穴位或者其他疗法,邵泽善等应用自制胆痹膏贴敷神阙与日月穴治疗慢性胆囊炎,结果治疗组总有效率为9000%,优于对照组的7692%(P 001)。高荣慧18应用神阙穴敷灸治疗早期肝硬化与普通治疗进行治疗前后A/G、球蛋白、总有效率比较,结果治疗组A/G比值升高(P005,无明显差异;而对照组疗前、疗后均无明显差异,两组总有效率比较差异有非常显著性意义(P001)。黄映君等19采用温灸配合穴贴与单纯温灸对比治疗脾虚泄泻,结果疗效比较差异有非常显著性意义(P005),与虚里穴比较差异有显著性意义(P005)。12涌泉穴涌泉穴是足少阴经井穴,阴阳相交之所,是人体中距心脏的最远端,它的末梢循环最能反映全身血液循环状况。涌泉穴的血管壁和肌肉层有较多的末梢神经感受器,涌泉穴透皮治疗可以刺激足底多种感受器,产生整体调节效应。薛萍等采用涌泉穴贴敷加药物治疗心绞痛,结果发现心绞痛发作次数减少,硝酸甘油口服数量减少,心电图改善及运动耐量上升,提示涌泉穴贴敷在心绞痛辅助治疗上有很好疗效。许幸仪等采用涌泉穴贴敷治疗失眠60例,7次为一疗程,治疗3个疗程,总有效率为95%。何添旺用针刺配合涌泉穴位贴敷治疗高血压89例,结果6天的针刺及穴位贴药,血压均降到正常,症状消除,再巩固治疗1015天,随访6个月未复发。朱少可用火针加外敷涌泉穴治疗复发性口腔溃疡58例,结果有效率为9827%,优于对照组(P005)。13背俞穴及任脉、督脉穴位目前在背俞穴及任脉、督脉穴应用中以肺部疾病应用最为广泛,其中选用频率较高的穴位主要有:膀胱经的背俞穴(肺俞、心俞、膈俞、膏肓、脾俞、肾俞、大杼),任脉的穴位(天突、膻中、璇玑、神阙),督脉的穴位(命门、大椎)和某些经外奇穴(百劳、定喘)。时间选择多采用三伏贴敷,根据各伏选用不同腧穴。路怀忠等根据疾病不同在慢支9穴(百劳、肺俞、膏肓、大椎、灵台、膻中)基础上分别加用其他穴位治疗慢支、肺气肿、支气管哮喘,在三伏的第1天进行贴敷,总有效率为96%。苏玲等30采用分型论治方法,选用不同腧穴治疗,且与经典取穴肺俞、百劳、膏肓对比观察,结果在总有效率方面两者差异有非常显著性意义(P001),治疗组在寒型及寒热夹杂型中疗效最为显著,均优于对照组(P005)。齐瑞等根据中华医学会呼吸病学分会标准将支气管哮喘分为4型,根据不同证型选用不同穴位进行贴敷及针灸、穴位注射、TDP照射治疗99例,在疗效及治疗次数方面进行观察,结果发现脾肾痰喘型治疗效果不如其他3型(痰热壅肺、肺肾阴虚和寒饮伏肺),其他3型之间疗效差异无显著性意义,且随着治疗次数的增加疗效明显提高,提出不必拘泥“冬病夏治”理论,应在夏至至秋分时间段内增加治疗次数以提高疗效。在多种疾病中均有应用背俞穴及任、督穴位者。邵敏等采用肾俞、脾俞和气海贴敷自制贴敷膏治疗糖尿病,结果治疗组的临床症状改善,血糖、尿糖下降,血脂代谢紊乱的纠正均优于对照组(P005或P005),但穴贴能减少胃肠道刺激等药物不良反应。刘广霞34治疗胸痹心痛以膻中、心俞、厥阴俞、巨阙、神阙等穴辨证加减进行穴位贴敷,并与针灸组对照,两者总有效率相近(P005),随访1年复发率穴贴组低于对照组(P005),提示穴贴治疗胸痹心痛与针刺疗效相仿,但效果稳定,复发率低。路玫等35应用扶正升白膏贴敷于大椎、膈俞、脾俞、肾俞等穴位,采用自身对照的方法,观察肿瘤化疗患者治疗前后全血细胞、骨髓象、T细胞及亚群、NK细胞活性及免疫球蛋白等指标的变化结合临床症状与体征的改善,结果提示穴贴扶正升白膏具有升白细胞、对抗化疗副作用的功能。缪锋等36采用中极配合肾俞、腰阳关贴敷交加散治疗气滞血瘀型痛经209例并与口服西药芬必得胶囊对照,总有效率为7778%,两组比较差异有显著性意义(P005),代针膏穴贴与针灸均明显减少溃疡面积(P001),使幽门螺杆菌(HP)明显消失(P 005),使血清IgG/IgM明显升高 (P005),说明代针膏具有类似针灸的抑制胃酸分泌、促进溃疡愈合的作用。徐吉祥以肝胆经穴为主用利胆膏治疗胆石症94例,总有效率为894%,提示穴位贴敷疗法具有药物治疗和穴位治疗的双重作用。杨洁红等采用川芎提取物贴敷于风府、百会治疗中风后遗症与非穴贴组对照,显效率和总有效率相比差异均具有显著性意义(P005),与对照组相比,川芎贴敷膏配合其他治疗方法可明显提高中风后遗症的显效率和总有效率,且无不良反应。刘乃积采用健侧肢体循经取穴贴敷自制瘫可愈丸治疗脑卒中偏瘫,总有效率937%。晏建立等42采用局部取穴的方法应用自制乐尔膏穴位贴敷加车前子茶治疗痛风性关节疼痛60例并与天和骨通膏组对照,结果治疗组在总有效率、镇痛时间、镇痛效果均优于对照组(P005)。汪洪等43以阿是穴配合循经选穴治疗软组织劳损120例,有效率达975%。薛庆蛟等采用阿是穴及肩部腧穴治疗肩周炎150例,总有效率近100%。罗开涛45以颈部夹脊穴为主配合循经取穴治疗神经根型颈椎病90例,治疗选择在三伏期间,疗效以发泡者为佳,治疗总有效率为967%。马小平46采用太阳穴穴贴与传统针刺组对照,结果总疗效等均优于对照组(P005)。2药物选择穴贴的药物选择目前主要是以中医辨证为主的自拟方,而且多采用含有挥发物质的药物,如一般在药物中加入麝香、冰片等,调和剂中一般加入生姜汁、酒、老醋、蜂蜜等。随着生物利用技术的提高,目前出现了药物提取物以及应用新型辅料氮酮、丙二醇、油酸等使药物生物利用度进一步提高,从而提高临床疗效。21单药治疗吴茱萸在单药应用中较为多见,其性辛、苦、热,归肝、脾、胃、大肠等经。李时珍曾云:其性虽热,而能引热下行,盖亦从治之义。所以临床多用于热性疾病及病位在上者,取其引邪下行。如对咽炎、口舌生疮、癫痫、高血压及糖尿病腹胀等治疗有明显疗效。生大黄粉贴脐治疗中风后和急性心梗后的便秘有效率达到85%以上,且无任何副作用。杨洁红等采用川芎提取物配合其他疗法在治疗中风后遗症方面痊愈率和总有效率均优于传统疗法组(P005)。周毓萍等52用岷当归穴贴和康复训练治疗脑卒中偏瘫患者,疗效明显优于普通治疗组。此外麝香、车前草、细辛等药在临床亦有报道。22成方治疗成方中应用最为广泛的首推张氏医通中的白芥子涂法,主要应用于肺部疾病。程秀英等用改良的白芥子涂法,去掉麝香,结果近期疗效达90%以上。罗开涛则用白芥子散治疗神经根型颈椎病,取其对局部皮肤及穴位的强烈刺激作用,来收取扶正祛邪、温经通络之功效,总有效率为967%。此外汪慧敏等用七厘散、失笑散治疗子宫内膜异位症及原发性痛经,总有效率达90%以上。王兰玉等用六神丸贴敷治疗慢性咽炎治愈率达8767%。23辨证论治辨证论治是穴贴中药物选择的首选方法,根据疾病及病情选用不同药物进行治疗。苏玲等运用分型论治的方法,不同证型采用不同的药物治疗,并与传统证型方法对比,结果从两组疗效分析,治疗组总有效率与对照组比较差异有非常显著性意义(P001);从辨证分型后效果分析,两者除热型之间无显著差异,寒型与寒热错杂型两者之间差异均有显著性意义(P005)。王金林等则根据患者治疗时机,选用不同组方治疗乙肝大三阳,根据病因病机、症候表现在治疗前2个月采用清热利湿、化瘀解毒的治法组方,在治疗的第3个月采用扶正祛邪、培补肝肾的治法组方。3问题与展望穴贴给药是一种古老的给药方式,最早见于素问。清代名医徐灵胎云:“用膏贴之,闭塞其气,使药性从毛孔而入其腠理,通经贯络,或提而出之,或攻而散之,较之服药尤有力,此至妙之法也。”在吴尚先理瀹骈文中记载“病在外者贴敷局部,病在内者贴敷要穴”。通过近10年的文献研究不难发现,目前穴位贴敷疗法仍然被广泛地研究与应用。中医的经络学说是中药透皮治疗的主要理论基础,经络腧穴具有对药物的外敏性、放大性、储存性和整体调节性,中药透皮治疗的选穴方法有其本身特点和规律性,正确地选择透皮治疗的腧穴,直接影响疗效。取穴方法基本为局部取穴、四肢取穴,并根据皮肤结构特点选择透皮治疗穴位。古老的中药外治法在选择腧穴上也注意了这一点,即选择皮肤角质层较薄的穴位进行透皮治疗,具有代表性的几个部位都有这一特点,如前面介绍的神阙穴、俞募穴、手足心穴等。临床多用神阙、涌泉,除了上述的特点外,中医传统理论认为脐为先天之结蒂,后天之气舍,介于中、下焦之间,又是肾间动气之处,故与脾、胃、肾的关系密切。同时神阙为任脉穴,又为冲脉循行之地,冲为经脉之海,内连十二经脉、五脏六腑,外用药物通过脐眼吸收,能通过脐部的经络循行速达病所,起到疏通经络、调达脏腑、通经贯络而作用于全身的作用。涌泉为足少阴肾经井穴,肾经经气始发之处,病在脏者取之井,故刺激此穴有强肾固本之功。另一方面从药物的选择上看不论是单味药还是成方都离不开一些辛味芳香的药物,这是因为这类药物不仅有其特定的药物作用,还因这类药物具有透皮作用,透皮吸收早被古代医家所重视。现在国外不少研究机构受中药促透药物大多含挥发油、芳香成分的启发,从含这类成分的植物中进行提取、研制,比从几万万个化学合成式中逐个筛选进行实验,大大浓缩了空间,且效益匪浅。中药促透剂还具有促渗、治疗的双重作用,如薄荷类具有清凉、止痛之功,丁香、肉桂有温中、散寒、止痛作用,川芎扩张血管,醋能与中药的生物碱结合成盐类,更易水溶、渗透。合成药因其毒副作用大,使药业界开发新药的目标转向天然药。促渗药物也是如此,如二甲基亚砜,因能引起皮肤红肿,而且气味恶,在美国已被停用,为此中药的芳香药受到世界开发促渗药物者的关注2。我们可以看到随着中药提取技术、剂型以及辅料的改进与发展,结合中医传统辨证论治及经络腧穴理论使得穴贴在治疗范围、治疗效果上都有了扩大和提高。但是笔者认为目前还存在以下几个问题:实验方法不规范,研究多未遵循循证医学原则,多为经验方,多为前后自身对照,对照组选用非公认药物及方法;治疗组多为多种疗法,不能充分说明穴位贴敷的治疗作用;诊断及疗效判定标准不统一。穴位选择