前庭大腺病历

主诉：左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大 3 月。 现病史：患者 3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛， 表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影 响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神 志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。 既往史：5 年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术” ，行剖腹产术一次。 无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史，无食物、药物过敏史，无 输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。 个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等 不良嗜好，无冶游史。 婚姻史：21 岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。 月经及生育史：14 岁 3-5/28-30 41 岁，月经规律，无痛经史，经量不多，无 凝血块，白带正常；育有 2 女 1 子。 家族史：父母健康，有 4 姐 1 哥 1 妹，否认有家族性遗传病史。 体 T：36.3， 格 检 查 BP：100/70mmHg。 P：69 次/分， R：18 次/分， 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。 全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形， 毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫 绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺 -1- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41 岁 床号：06 床 住院号：91171 不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增 强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显 震颤；心浊音界正常；心率：69次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无 肠型及蠕动波；触诊软，无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动 性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管 征。外生殖器左大阴唇处有一包块，质软，触疼，表面红肿，大小8X4cm。脊柱居中， 四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-） ，余病理反射未引出。 专科情况患者左侧大阴皮下有一8 X 4cm大囊性肿块，质软，触疼，表面皮肤黏膜未见异常。 辅 助 检 查 乙肝表面抗原 ：阴性 抗HIV：阴性 抗HCV：阴性。 血糖：6.1mmol/l 心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞； 初步诊断：前庭大腺囊肿 医师： -2- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41 岁 床号：06 床 住院号：91171 2014-08-07 10:00 首次病程记录 患者，刘秀勤，女，41 岁，以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大 3 月。 ”为主诉 入院。本病例特点： 1、中年妇女，慢性病程。 2、患者 3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面 皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生 活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清， 精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。 3、辅助检查：乙肝表面抗原 ：阴性 抗HIV：阴性 血糖：6.1mmol/l 心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞； 初步诊断：巴氏腺囊肿 抗HCV：阴性。 诊断依据：1、中年妇女，外阴有一肿块。2、患者 3 月前无诱因现左侧外阴出 现一肿块，并逐渐增大。触疼，表面皮肤黏膜无异常 3、鉴别诊断：巴氏腺囊肿可 与大阴唇内腹股沟疝鉴别。支持点：外阴突出性囊肿，腹股沟疝肿物在加腹压时增 大，用手还纳后可缩小。不支持点：暂无。结论：可排除大阴唇内腹股沟疝。 治疗计划： 1、完善入院相关辅助检查； 2、做好手术前准备，于手术室行囊肿剥脱术。 2014-08-07 08:00 术前小结 病历摘要：患者以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。 ”为主诉，门诊以“巴氏腺囊肿” 收入科。专科情况：患者左侧大阴唇皮下有一8 X 4cm肿块辅助检查：乙肝表面 抗原以及Hiv，Hcv未见异常。 术前诊断：前庭大腺囊肿 手术指征：肿块出现在同一位置，并继续增大 拟施手术：前庭大腺囊肿剥脱术 拟施麻醉方式：局部麻醉 手术组成员：刘福 -3- 拟定手术时间： 2014年8月7日 15:00 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41 岁 床号：06 床 住院号：91171 术前可能出现问题及对策： 详见手术同意书 2014-08-07 16:00 术后小结 患者今日在局部麻醉下行前庭大腺囊肿剥术，手术经过顺利，术中出血少许，麻 醉满意， 术后病人安返病房。 术中见： 肿块体积约 8 X 4cm， 呈白浓色， 腔内积脓。 。 手术详情，见手术记录临床诊断：前庭大腺囊肿 诊断依据：1、左侧外阴有一肿 块，并逐渐增大。2、有 “巴氏腺囊肿”病史。查体：腹软，余未见异常。治疗： 加强术后抗感染治疗。 2014-08-08 08:00 术后病程记录 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切 口敷料有渗出，换药见有脓性分泌物。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病 人注意休息。 2014-08-09 08:00 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切 口，切口换药，见切口皮色正常，有脓性渗出，水肿。清拭后更换切口敷料。嘱病 人注意休息。 2014-08-10 08:00 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，余 可。嘱病人注意休息。 2014-08-11 08:00 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，查 看切口，见切口皮色正常，水肿，有脓性分泌物。清拭后更换切口敷料。嘱病人注 意休息。红外线照射一天两次。 2014-08-15 08:00 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳,未诉不适，查看切口，切口恢复 良好。嘱病人注意休息，办理住院手续。 -4- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41 岁 床号：06 床 住院号：91171 出 院 记 录住院号：91171 姓 名：刘秀勤 性 别：女 年 龄：41 岁 共住院 8 天 入院时间：2014-08-07 出院时间：2014-08-15 -5- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41 岁 床号：06 床 住院号：91171 入院情况： 患者 3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块， 质软， 无发热、 无疼痛， 表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影 响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神 志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常