直肠癌的放疗.ppt

循证放射肿瘤学,Evidence-BasedRadiationOncology,直肠癌的放疗,循证医学,直肠癌的临床分期,StageTNMDukes,0TisN0M0,IT1N0M0A,T2N0M0A,IIT3N0M0B1,T4N0M0B2,IIIanyTN1-3M0C,IVanyTanyNM1D,直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期,StageTNMMACDukes,0TisN0M0,IT1N0M0AA,T2N0M0B1,IIT3N0M0B2B,T4N0M0B3,IIIT1-2N1-2M0C1C,IVanyTanyNM1DD,T3N1-2M0C2,T4N1-2M0C3,直肠癌根治术后局部复发率,T1-2N0M0:10%,T3N0M0,T1N1M0:15-35%,T3-4N1-2M0:45-65%,直肠癌手术治疗进展,直肠系膜切除的重要性,如需术后放疗,移动小肠出盆腔,括约肌的保存,神经保存技术,直肠癌手术治疗结果,局部复发率5-70%,总生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC50%.,直肠癌手术并发症,排尿功能障碍30-70%,1年后25%,勃起功能障碍20-40%,射精功能障碍30-40%,性交困难或干燥30-50%,直肠癌的预后因素,临床分期,部位：近端预后比远端差,肿瘤固定,病理分化程度,性别：女比男好,直肠癌的术前放疗,直肠癌术前放疗的优缺点,有利点,不利点,早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗,减少瘤床种植,急性毒性较少,小肠照射少,由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高,增加保存括约肌功能的机率,降低分期，提高切除率,直肠癌术前单纯放疗随机分组研究,全世界共11组随机分组研究,使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大,术前放疗剂量、分次剂量和射野大小,Trial,PMH500cGy17.5P,总剂量,分次数,射野大小,VASOGI20001024.0P,MRC50017.5P,20001024.0P,VASOGII31501837.0PPA,Stockholm2500537.5PPA,EORTC34501542.4PPA,Norway31501837.0PPA,生物效应剂量,P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics,直肠癌术前放疗随机分组局部复发率,Trial,病人数,对照组,P,MRC500cGy2774344NS,2000cGy2724347NS,Stockholm2500cGy,Norway3150cGy,放疗组,盆腔复发率（%）,所有病人84923110.01,根治切除67925110.01,EORTC3450cGy,所有病人46635200.02,根治切除34130150.003,所有病人3092115NS,根治切除2592114NS,直肠癌术前放疗随机分组5年生存率,Trial,病人数,手术组,P,MRC0cGy27538500cGy27742NS,2000cGy27240NS,Stockholm2500cGy,Norway3150cGy,术前放疗组,5年生存率（%）,所有病人8495149NS,根治切除6795858NS,EORTC3450cGy,所有病人4664952NS,根治切除34159690.08,所有病人3095857NS,根治切除2596164NS,VASOGII3150cGy,所有病人(APR)3614743NS,根治切除2625050NS,VASOGI2000cGy,所有病人7002935NS,APR41428410.05,无复发生存率?60%?60%,=0.61,=0.33,总生存率?62%?62%,直肠癌术后同时化放疗随机分组(2),左旋咪唑未能提高5-FU的疗效！,5-FU连续静脉滴注优于静脉滴注！,直肠癌术后同时化放疗,OConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994,5-FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5-FU？,直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗毒副作用及疗效随机分组研究,EndPoint,白细胞减少33%23%23%24%,5-FUbolus,5-FU/LV,5-FU/LV/LEVAM,5-FU/LEVAM,III/IV度毒性,血小板减少49%37%39%38%,腹泻19%28%20%35%,最大毒性76%72%70%75%,3年无病生存率62%68%62%63%,局部复发及生存率,3年生存率78%80%79%79%,局部复发12%9%13%9%,JClinOncol,15:2030-2039,1997,合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸未提高5-FU的疗效，但毒副作用不同。,(LevelIIEvidence),直肠癌根治术后以5-FU为基础方案的化疗同时合并放疗是常规治疗手段!,(GradeA),术前放疗和术后放疗随机分组比较,N=471,术前放疗,P,局部复发13%22%0.02,照射剂量2550cGy/5F6000cGy(间隔),术后放疗,5年生存率42%38%NS,急性毒性会阴伤口感染33%18%0.01,长期毒性小肠梗阻5%11%0.05,吻合口瘘3%4%0.05,伤口愈合延迟5%6%0.05,局部晚期直肠癌术前和术后放化疗,SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001,German-CAO/ARO-94:结果,结果有待长期随诊,直肠癌术中照射,随机及非随机研究结果局部晚期直肠癌：术中照射+术前外照射50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS15-20%(可切除病人),术中照射有效剂量10-20Gy,结合术前高剂量放疗化疗,好的术中照射未增加手术并发症,直肠癌放疗计划建议,根据盆腔CT确定射野边缘,X线能量6MV,俯卧位，至少三野照射，射野挡铅,应用楔形板或组织补偿物,模拟定位时，直肠内注入对比剂,使小肠在照射野外，充盈膀胱,靶区剂量分布均匀,直肠癌肠系膜淋巴结转移,是否需要照射腹主动脉旁？Evidence?,直肠癌腹主动脉旁照射,T3-T4或淋巴结阳性,年龄2年,仅用侧野，10MV，保护膀胱和直肠,靶区：GTV外放1-2cm,总剂量约30Gy,1.8-2Gy/次,最好使用超分割照射，1.2Gy/次，,每日两次，DT30Gy,需考虑下列问题,Mohiuddin,1997,直肠癌的治疗建议,远端直肠癌，能保留肛门括约肌,保肛手术,同时化放疗,T3/N1-3,T1-2N0,观察,近端直肠癌不能保留肛门括约肌,单纯术前放疗,5-FU化疗,T2,T3,术前同时化放疗,保肛手术或其它根治性手术,N1-3,直肠癌的治疗建议,直肠癌综合治疗趋势及进展,直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗,直肠癌术前放疗加化疗,远端直肠癌的保肛手术及综合治疗,直肠癌的化疗进展,5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注,术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法,5-FU能改善病人的生存率,放疗同时合并化疗改善病人的生存率,直肠癌辅助治疗建议,Thankyou!,口服5-FU类似物的临床研究,喃氟啶的激活与代谢途径,肝微粒体酶,磷酸化,尿嘧啶,降解,喃氟啶,5氟尿嘧啶,二氢尿嘧啶脱氢酶,中心,原发肿瘤,放疗(Gy),优福啶初始剂量(mg/m2/d),LV剂量(mg/d),MSKCC,Vanderbilt,优福啶合并放疗临床I期试验,MDACC,直肠癌50.417575,食管癌4520090,直肠癌4525090,UFT/RT临床I期试验方案及结果,T3/T4N1M0,250mg/m2/d1.8Gy/d,45Gy/5w,手术,250mg/m2/d,5f/wx21d,28d/cycle,4-6w,4-6w,MDACC,MSKCC,手术,UFT/LV1cycle,UFT/LVX3cycles,UFT/