儿童部分调节性内斜视治疗效果分析.doc

儿童部分调节性内斜视治疗效果分析991年第27巷5剖儿童部分调节性内斜视治疗效果分析河北省张家FI市第四医院眼科于铜高美琴崔焕其摘要儿童部分调节性内斜视与部分调节因素有关,其由于解剖因素所引起的斜视需手术矫冶,术后由于调节因素所致内斜仍需配戴眼镜通过76例治疗随访观察,认为全矫配镜后半年仍不能正位时应采取手术术中应根据戴垒矫眼镜后眼位决定手术量.术后欠矫者考虑过矫配镜,过矫者欠矫配镜且应半年验光一攻,在生理性远视逐年减少以及不出现斜位条件下,逐渐减少远视眼镜度数及最终消除斜视.关键词儿童内斜视屈光手术部分调节性内斜视属调节性内斜视范畴,此类斜视患者一般均有较大度数的内斜视,并有不同程度的远视.配戴矫正眼镜后,内斜度可以减轻但仍不能正位.非调节成分引起的斜视需行手术治疗,术后残留斜视度仍需眼镜矫正.此类斜视,文献中曾有涉及,但未见有人将其作为一种独立的疾病进行讨论我们通过手术和配镜两种方法矫正治疗儿童部分调节性内斜视76例,现将治疗情况作一简要分薪.对象与方法一一般资料本组76例,其中男42例,女34例;年龄412岁,平均6.2岁.二,术前屈光及斜视度远视屈光/+I.00D以内者2例,+1.25+2.00D者5例,+2.25+3.00D者10例,+3.25+4.50D者39例,>+4.75D者20例,平均屈光度+4.10D.术前检查为内斜视,l020者l3例,2l5者5l例.>5者12例(本文病例斜视度均系戴垒矫屈光眼镜后残留斜视度).三,手术原则及手术类型选择术前用三棱镜加遮盖法检查5m及33cm斜视度:看远大干看近斜度,>l0者为AC/A低型;看近大干看远斜度,>l者为AC/A高型;远近斜度之差<10为基本型.根据AC/A高型内斜行双侧内直肌后徒,AC/A低型内斜行双侧外直肌缩短;AC/A基本型根据单眼行退缩手术的原则施行手术.对于<20内斜视,行单侧内直肌后徙或双侧内直肌后徙;2050内斜视行双侧内直肌后徙;>50内斜视行双侧内直肌后徒并辅以一条外直肌缩短.四手术及配镜治疗方法76例均系我院眼肌门诊患者,均经眼肌门诊行常规斜视检查,并经阿托品散瞳5天验光,验光后给予垒矫屈光配镜治疗,对于弱视者给予弱视治疗,当视力>0.9时,对残留斜视度施行手术治疗.本组患者均存在内斜视,垒矫配镜后内斜度减少,但仍存在内斜视(>10)(尚在行弱视治疗者未在本文统计之内).术后每半年随访一次,阿托品散瞳3天验光,并用三棱镜加遮盖法检查裸眼,戴旧和新镜后的斜视度,在不出现斜位前提下,逐年减少其远视眼镜的度数.结果一,手术类型及肌肉条数本组<20内斜视l3例,其中7例行单侧内直肌后徙,6例行双侧内直肌后徙.2l50内斜视5l例,其中3l例行双侧内直肌后徙,2O例单眼行内直肌退缩手术.>50内斜视l2例,12例全部行双眼内直肌后徒辅以邮政编码075001条外直觇缩短.二手术及术后随访结果参考Kittleman的方法,将术后矫正效果分为3类:术后矫正在l(y以内为治愈;l以内为美容治愈;大于18为失败.本组术后检查,治愈69例(91%),美容治愈者7侧(9%)术后3年随访治愈者65例(85%)美容沿愈者6倒(8%),失败者5例(7%).讨论部分调节性内斜视的发病机理与部分调节因素有关,其非调节部分系由懈剖,神经反射和遗传因素引起Parks认为,单纯性内斜视也可发生运动并发症.即内直肌由于收缩额繁及增加力量而发生肥大及挛缩,从而增加了非调节性内斜成分Dale则强调部分调节性内斜视还应包括:c1)婴儿型内斜视再加上一个调节成分;(2)失代偿性调节性内斜视,附加一个非代偿性成分有关部分调节性内斜视发病年龄报道不多,孟祥成等报道为2.97岁,Parks谓调节性内斜视发病年龄为2-3岁,本组患者平均发病年龄为272岁本组患者初诊年龄平均为5.1岁,较孟祥成等报道初诊年龄为小.部分调节性内斜视应根据垒矫配镜后残留斜视度多少制定手术量,对于能配合的儿童,采用术中调整缝线的方挂,坐起用三棱镜遮盖法观察戴镜后眼位再调整手术量,直到满意为止.小度数内斜视手术量要慎重掌握,Zak认为,14-20的内斜视行单侧内直肌退后6ram,其效果与双侧少量内直肌后徙效果相同,并且安全.我们体会到术中单纯后徙一条内直肌虽安全,但效果不可靠,术终的假阳性结果往往造成术后欠矫部分调节性内斜视除水平斜视外连可伴有其他类型的斜视,如Av现象或垂直斜视,这种附加的偏斜尚需特殊方珐矫正.本组3例伴v现象,术中同时行双下斜肌断睫,1铡伴A现象同时行双上斜肌断腱术,3例伴垂直偏斜者行联合垂直肌肉手术.部分调节性内斜视需用阿托品充分散瞳验光,Dae主张垒矫其调节性部分,然后手术治疗残存的内斜视山本裕子认为应配戴过矫眼镜,暂不急于手术,以免术后发生外斜视.Parks强调垒矫配镜后1个月后仍内斜,且无弱视者,应行手术,因为这种斜视再经数月,也不会好转Jampolsky则认为,对戴镜后斜视度不稳定的患儿要等待和观察,待其斜视度稳定后再行手术.笔者综合以上意见,对本组患者垒矫配镜后无弱视者一般观察半年后行手术,术前再验光一次,参考术前验光的戴镜结果制定手术量.手术后戴原镜检查斜视度,仍可能产生过矫及欠矫我们对于交替遮盖存在外隐斜或外斜的过矫者,酌情减少远视眼镜度数,至交替遮盖检查仅存微量内隐斜为止;对于欠矫者,<10的内隐斜不予处理,>lO的内隐斜则适当增加远视度过矫,以期使内隐斜控制在1旷以内,以后每半年散瞳验光一次并检查裸眼及戴镜斜视度,以期在生理性远视逐年减少的情况下,给以最低度数,获得最佳视力,并保持双眼正位的镜片.部分调节性内斜视一般合并中等程度以上的远视,Parks和Leonard曾报道,阊光性调节性内斜平均远视屈光为4.75D.孟祥成谓部分调节性内斜平均远视屈光为4,08D;本组平均远视屈光为4.10D,术后随访3年以上,其平均远视度减少1.05D,较文献报道为少.随着生理性远视的减少,患儿残留的斜视度亦减少部分调节性内斜术中要尽量去除非调节成分的斜视,将眼位矫正至正位,使内隐斜在最小范围,这样息儿戴镜后处于一个内隐斜状态,给其一个融合性分开的负荷,以免最终摘掉眼镜后,产生视力疲劳,视物模糊和复视等症状.本组术后治愈者69侧,占9l%;美容治愈者7例,占9%.术后3年随访,治愈者65例,占85%;美容治愈6例,占8%;失败5例,占7%.本组术后治愈者较Kittleman等报道为高.Kittlemaa等的垒部患者均采用全麻下手术的方珐,本组大部分患者采用局麻辅助芬太尼镇痛的方284法.前者术中不能用三棱镜检查斜视度,而后者则可以.本组随访时,失败者占7%,考虑其中2例是由于无融合能力及双眼视状况不佳致术后出现外斜;3例是由于未能及时复查屈光情况,长期戴垒矫甚至过矫眼镜致辐辏失用所致.ABSTRACTAllysisoftheradveeffectofpartiallyaccommodativeegoropiainchildren.Gang.etalDepartmentofOphthalmology.FourthHospita1Zhang/iakou.075000Partiallyaccommodativeesotropiainchidreaisduetoaccommodativefactorjnadditiontoanatomi.calfactor.Theformeriscorrectedwithspectacles,whereasthelattermustbesurgicallytreated.Theau?thorshandled75suchcasesbyfirstprescribingspectadesforfullcorrectionofhyperopia,andsurgicalop-erationswereperformedtotheresidualesotropiaafterwearingthespectaclesfor6months.Patientssurgicayunder-correctedwereadvisedtowearover-correctionspectacles,andpatientssurcalyover-correctedtowearunder-correctionspectaclesSkiascopicexaminationsweredoneevery6months;thephysiologicalhyperopiadecreasedyearbyyear.andthestrengthofhyperopicspectacleswasdecreasedaccordingly参考文献1ParksMMOcularmotilityandstrabismusLondon:Harper.1975102一1042JampolskyAPediatricophthalmologyandstrabismus:In:TransactionsoftheNewOrleansAcademyofOphthamologvNeveYork:Ravert.I986:362-3633HcvestonEMPediatricophthalmologyattdstrabismus1nTransactionsoftheNew0rleansAcademyof0phthalmologyNewYorkRavea.1986:117一l184孟样成等布同类型儿童内斜视的娇治教果实用眼科杂志】987;5:3995KitflemanWTMRzowMLReoperationsinesotropiasurgel-vAnn0phthalmolI986:I8:1746ZakTAResultsoflargesinglemedialrectusrecessioaJPediatrOphIhalmolStrabismus1986:23:177山车裕于琨状【二扫c,与稠能踽同题5斜相眼科醇束医鞭1986;80:229I8.NelsonLB.rtall袁乃莽摘译)先天性内斜视国外学眼科学分册1988;12:799.刘家琦第四届国际斜视学会设见闻中华眼科杂志1985:21增刊1:73O于锕,等儿童斜视局麻手术辅助芬太尼镇痛的临床观察眼科研究I989:7:177.1990年2月26日收稿同年I1月24日修回)原田一小柳氏病人工晶体植入术一例山西医学院第一附属医院眼科鲍丽玲患者男,5O岁,因双眼反复视力下降,伴头痛恶心78个月,于I986年7月10日第三攻院.发病后12个月曾有胡须突然变白及耳鸣史,但脑脊液化验及cT检查未见异常.垒身无特殊,双眼充血,有羊脂状KP,眼底视乳头及后极部水肿,诊断为原田一小柳氏病.经反复使用激素,包括静脉点滴,每攻月余即好转,但半年内复发3攻.后因垒身水肿,重度无力,发生早期并发性白内障,白I986年7月始渐撒激素直至垒停,当时视力右0.4.壳02,炎症明显,改为以中药为主的中西医结台治疗,包括清开灵,血栓通等针剂及清热解毒.活血,利尿,明目等扬剂,局部散瞳,激素及抗生素消炎.病情渐趋稳定,视力曾恢复至双眼均10,但仍有轻度炎症反复,后粘连及白内障渐发展.并出现晚霞眼雇,周边眼底有多数孤立小圆形黄白灶,视力渐减退,至1987年下半年双眼炎症基本消退并较稳定.1989年8月中旬双眼晶体几乎垒混浊,视力O.O2,则于局麻下行左眼显微手术,虹膜节段切除,晶体囊外摘除,后囊抛光