第三章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱介绍.ppt

第三章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱(Acid-basebalanceandAcid-basedisturbance),南方医科大学病理生理学教研室刘杰,1.什么是酸碱平衡紊乱，机体对酸碱平衡是怎样进行调节的?2.一个病人的pH等于7.4,他有没有酸碱失衡?为什么?3.一个病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常,他有没有酸碱失衡?为什么?4.怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例?5.代谢性酸中毒有哪些特点?对机体有何影响?6.呼吸性酸中毒有哪些特点?对机体有何影响?7.代谢性碱中毒有哪些特点?对机体有何影响?8.呼吸性碱中毒有哪些特点?对机体有何影响?9.怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡?10.混合型酸碱失衡有哪些类型?各有何特点?,第一节酸碱的自稳态（Acid-basehomeostasis）,Acid-basebalance:酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。,Acid-basedisturbance:酸碱平衡紊乱，指酸碱物质的变化或者分布异常.,pH正常值:7.35-7.45,二.酸碱平衡的调节（一）机体的缓冲系统（三个缓冲池）1.血液的缓冲作用,表3-1全血中的缓冲系统,表3-2全血中各缓冲系统的含量与分布,2.组织细胞的缓冲作用(Roleofcell)离子交换：H+K+和Cl-HCO3-的交换,K+,H+,细胞内缓冲体系：磷酸、蛋白,3.脑脊液的缓冲：CO2,（二）肺在酸碱平衡中的调节作用1.化学调节（1）PaCO2(2)pH或H+(3)PaO22.中枢神经性调节3.神经反射性调节,（二）肾在酸碱平衡中的调节作用1.H+Na+交换2.小管细胞主动泌H3.NH4+Na+交换4.H+Na+交换与K+Na+交换的竞争性抑制作用,在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：当K+Na+时，则H+Na+;反向变化.,H+Na+,K+Na+,血管,细胞,管腔,血液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。组织细胞的缓冲：作用强，34h起作用，但易造成电解质紊乱肺的调节：效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5）,第二节反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义(Acid-baseparameters),血气分析仪:判断酸碱状态的主要工具.它能自动测出pH（或H+）和PaCO2，并根据HendersonHassalbalch公式计算出HCO3-及其他酸碱参数（blood-gasanalysisparameter)。血气分析的主要理论依据：血液pH主要取决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓冲酸与碱的比例。,一、pH和H+浓度,由于血液中H+很低，常用pH表示,1.pH的定义：H+的负对数,2.正常值：7.357.45（平均：7.40）,三、代谢指标,1.定义,（一）HCO3-实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB),AB：指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。（反映呼吸，代谢两因素）,2.正常值SB：2227mmol/L（平均:24mmol/L）AB=SB,SB：全血在标准条件下（温度38，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO240mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。(排除了呼吸因素，仅反映代谢因素）,（三）碱剩余（baseexess,BE）,1.定义：标准条件下（PaCO2为5.32kPa，血温为38，血氧饱和度为100%），用酸或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。,四、阴离子间隙（aniongap,AG）,1.定义：血浆中未测定的阴离子（undeterminedanion,UA）与未测定的阳离子（undeterminedcation,UC）的差值，即AG=UA-UC。,2.正常值：122mmol/L,根据电中性定律：Na+UC=(HCO3-+Cl-)+UAAG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=122mmol/L,3.意义AG临床意义不大，见于UA或UC，如低蛋白血症。AG很有临床意义，可帮助区分代谢性酸中毒的类型。(AG16,代酸),例题：患者，女，45岁，因高血压病史5年，蛋白尿3年，恶心、呕吐、厌食2天就诊.检查有水肿，高血压。化验结果：pH7.30，PaCO220mmHg，HCO3-9mmol/L，Na+127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl-88mmol/L，BUN1.5g/L。1.有无酸碱失衡？属于哪一型？2.如果不看病史，能不能分析？怎么看？3.为什么PaCO2也会下降？4.有无AG的改变？有什么意义？,5.除了代酸外，还有没有其他酸碱失衡？,第三节单纯型酸碱平衡紊乱,(Simpleacid-basedisorders),一、代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)(一)定义(concept)(二)原因(causes)(三)分类(classification)*(四)机体的代偿(compensation)*(五)血气参数(blood-gasparameters)(六)对机体的影响(effectsonorganism)(七)防治原则（principleoftreatment）,(二)原因(Causes)酸多,碱少,原发性HCO3-,而导致pH。,(一)定义(Concept),1)固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒,2)酸的排出：严重肾衰体内固定酸排出,RTA型集合管泌氢减少H+在体内蓄积,3)外源性酸摄入过多：水杨酸中毒含氯的成酸性药物摄入过多,1、酸多(消耗HCO3-):,4)高血钾：使细胞外H+,HCO3-,1)HCO3-丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含HCO3-的碱性肠液大量丢失。,使用碳酸酐酶(CA)抑制剂肾重吸收HCO3-,RTA型碳酸酐酶活性，近端肾小管对HCO3-重吸收；,3)血液稀释性HCO3-：大量输入G.S或N.S。,2)HCO3-回收：,、碱少:,(三)分类(Classification),1.AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度所致的代酸；因AG，Cl-正常，又称血氯正常型代谢性酸中毒。,2.AG正常型：由于HCO3-浓度，引起血Cl-代偿性升高所致的代酸；因Cl-代偿性升高，又称血氯增高型代谢性酸中毒。,正常,AG正常型代酸,AG增高型代酸,4.肾的代偿调节作用CA和谷氨酰胺酶活性泌H+，泌NH4+，重吸收HCO3-,3.细胞内外离子交换,H+K+交换高血钾,例题,例1.1糖尿病患者：pH7.32,HCO3-15mmol/L,PaCO230mmHg；,预测PaCO2=1.515+82=30.52=28.532.5,实际PaCO2=30,在（28.532.5）范围内，单纯型代酸,代偿公式：预测PaCO2=1.5HCO3-82,判断：如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯型代酸如实测值预测值的最大值,CO2潴留，代酸+呼酸如实测值预测值的最小值,CO2排出过多,代酸+呼碱,例1.2肺炎休克患者：pH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；,预测PaCO2=1.516+82=322=3034,实际PaCO2=37,超过预测最高值34，为代酸合并呼酸,例1.3肾炎发热患者：pH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO224mmHg；,预测PaCO2=1.514+82=292=2731,实际PaCO2=24,低于预测最低值27，为代酸合并呼碱,分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看pH,定酸中毒or碱中毒二看病史,定HCO3和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and根据H-H公式)三看原发改变,定代谢性or呼吸性酸硷失衡如果原发HCO3-or,定代谢性硷or酸中毒如果原发PaCO2or,定呼吸性酸or硷中毒四看AG,定代酸类型五看代偿公式,定单纯型or混合型酸硷失衡,(五)血气参数(Blood-gasparameters)HCO3-PaCO2ABSBBBAB预测值的最大值，HCO3-过多，呼酸+代硷如实测值SBBE正值加大,1.心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收缩力、血管扩张）2.中枢神经系统：比较突出，肺性脑病（PaCO2)“CO2麻醉”,（六）对机体的影响（Effectsonorganism）,(七）防治原则（Principleoftreatment）1.去除病因：改善通气2.补碱：一般不补碱，以免加重病情。,三、代谢性碱中毒（Metabolicalkalosis）,（一）定义：原发性HCO3-而导致的pH。,（二）原因：酸少,碱多,（三）分类1.盐水反应性碱中毒：补充NaCl即可纠正的碱中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见于ADS,Cushing综合征,低血钾,（六）对机体的影响1.中枢神经系统：兴奋、烦躁不安、精神错乱机制：-氨基丁酸生成,2.神经-肌肉：手足抽搐机制：碱中毒时游离Ca2+,（七）防治原则,1.盐水反应性碱中毒：补NaCl，即可促HCO3-排出。,四、呼吸性碱中毒(Respiratoryalkalosis),（三）分类.急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当2.慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病,（四）代偿调节.急性呼碱主要靠血液缓冲和细胞内、外离子交换，常因肾来不及代偿而呈失代偿。,2.慢性呼碱主要靠肾代偿:肾泌H+，重吸收HCO3-（代偿极限：HCO3-减至1215mmol/L）。,（五）血气参数,1.中枢神经系统：PaCO2（低碳酸血症）脑血管收缩脑血流量CNS功能障碍（眩晕，意识障碍）,（六）对机体的影响,2.低钙抽搐3.ODC左移4.低钾血症,（七）防治原则.去除病因2.吸入5%CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻,镇静剂,第四节混合性酸碱失衡(Mixedacid-basedisorders),混合性酸碱失衡是指病人同时有两种或两种以上的酸碱失衡,一、呼吸、代谢混合型Mixedrespiratory-metabolicdisorders,(一)呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,(respiratoryacidosis+metabolicacidosis),.血气特点：相加性，pH同向,(二)呼吸性碱中毒代谢性碱中毒(respiratoryalkalosis+metabolicalkalosis),.常见病因：各种危重病人,（）呼碱：通气过度PaCO2、肝衰NH3,（）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入大量库存血、利尿、使用过量碱性药物,.血气特点,(三)呼吸性酸中毒代谢性碱中毒(respiratoryacidosis+metabolicalkalosis),.血气特点：相消性，pH反向,（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒(respiratoryalkalosis+metabolicacidosis),.常见原因：（1）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度(ARDS)（2）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征（3）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、乳酸中毒,.血气特点,AG增高型代酸代碱,二、代谢混合型（Mixedmetabolicdisorders）,.主要病因,尿毒症呕吐心衰利尿休克肝衰糖尿病碱性药物应用,.血气特点：pH正常，AG,例题1.肺心病患者：pH7.35,HCO3-36mmol/L,PaCO266mmHg，Na+140mmol/L,K+4.5mmol/L,Cl-75mmol/L。2.糖尿病人：pH7.47,HCO3-20mmol/L,PaCO228mmHg，Na+140mmol/L,K+4.0mmol/L,Cl-98mmol/L。,肺心病患者：pH7.35，HCO3-36mmol/L,PaCO266mmHg，,1.PaCO2原发呼酸2.AG=140-(75+36)=29代酸,3.代碱？AGHCO3-AG=29-12=17则缓冲前HCO3-=36+17=53,呼酸公式预测HCO3-=24+0.4(66-40)3=34.43缓冲前HCO3-=5337.4代碱,结论：呼酸+代酸+代碱,Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L,Cl-75mmol/L。,Theend!Thanks!,肾小管性酸中毒：(renaltubularacidosis,RTA)是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病,而肾小球功能一般正常。严重