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有关出院记录书写的几个问题河北承德医学院附属医院医务处 王桂平 曹艳斌 王 宁摘 要 出院记录（包括死亡记录）作为医疗文书的组成部分，体现医院的医疗文书质量，反映医师的业务素质和工作态度，规范书写出院记录（包括死亡记录）是经治医师基本技能，也是必不可少的责任，笔者根据自已的工作经验就书写出院记录时应注意的问题告戒医师，提醒医师规范书写出院记录（包括死亡记录），提高医疗文书质量。关键词 病案；出院记录；规范书写患者在医院住院后，经过治疗，无论出院时病情如何，都会得到一份出院记录（包括死亡记录），而且这份出院记录是不需要患者特别说明，顺理成章拿到的唯一的一份医疗文书。患者无论住院时间长短、护理级别如何、治疗费用多少、手术与否、出院转归如何，拿到的只有这一份医疗文书，所以患者或家属非常重视这份文件，每一个字都会仔细的阅读，尽量的理解。有的患者在转院治疗时，接诊医院一定会希望看到患者的出院记录或转院记录的，因为这里面记录了患者在医院住院治疗的主要信息，可以为患者的进一步诊断和治疗提供帮助。可见这份医疗文书在患者和家属心中有多么的重要。所以医师在为患者书写出院记录（包括死亡记录）时，一定要仔细、认真、严谨，给患者一个满意的交待，同时也不要给别人留下其他的余地。出院记录包括一般项目、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等方面的内容，下面就笔者的工作经验就书写出院记录时的几个注意事项进行以下说明，以供探讨。1 一般书写注意事项1.1书写用笔要规范 出院记录（包括死亡记录）是需要复写的医疗文书，根据病历书写基本规范（试行）中第四条的规定，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。但是根据医疗机构管理条例实施细则第五十一条规定住院病案保存期不得少于30年，大家都知道，圆珠笔书写的字不利于长久保存，所以为了保存的需要，建议书写出院记录（包括死亡记录）时使用碳素笔书写，这样更加有利于病案的保存。1.2 复写要清楚 大家都知道医院为了病案保存的需要，往往将复写的一份出院记录（包括死亡记录）交给患者，由于有的医师书写时复写纸更换不及时，导致患者拿到的是一页字迹不清的出院记录（包括死亡记录）的情况并不少见。建议医师为患者多考虑一些，也为了减少不必要的麻烦，及时更换复写纸，有条件的医院可以使用无碳复写纸。1.3电脑打印必须手工签名 当然电脑打印病案是不存在这个问题的。要注意手工签名，因为电子病案目前还没有法律效应，只有医师手工签名才能有法律效应。2 入院情况和入院诊断2.1患者入院情况是指患者住院时的病情和辅助检查资料等，也就是首次病程中的主诉、现病史、体格检查、有关的门诊辅助检查资料的摘要，这一部分要写具有诊断意义的内容，对一些鉴别诊断有意义的特殊的阴性体征也可书写，但是由于篇幅有限，也为了避免画蛇添足，对诊断意义不大的部分可以不写。这部分内容都是当初患者入院时接诊医师采集病史，查体时获得的资料，是否真实，患者或家属是最明白的，所以接诊医师采集病史时一定要仔细、认真，对于一些关键词可以再复述一遍，得到患者或家属的确认。由于主诉或现病史时间错误或其他用词不当，导致医疗保险、公费医疗或新农合患者不能报销而投诉的案件有增多的趋势。当然也有患者或家属提供病史时可能没有认识到病史的重要性，或者提供的病史不真实。必要时医师可以要求患者或家属在入院记录现病史后签字，确认提供病史的真实性。2.2 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。而入院诊断是指患者入院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，所以入院诊断不完全等同与初步诊断，或者和初步诊断是没有完全确定的诊断。3 诊疗经过诊疗经过是指患者入院后对患者的诊断、治疗经过，他包含两方面的内容，一是诊断经过，另一是治疗经过。3.1 诊断经过是指入院后采取哪些措施明确患者的诊断，具体就是进行了哪些化验检查、实验性治疗、手术中发现、病情观察等，最后明确了患者的诊断。该诊断与患者的出院诊断是相一致的。要求医师写明具体支持诊断的症状、体征、各种检查结果和观察措施等。3.2 治疗经过是指患者信院后医院采取了哪些治疗或抢救措施，是手术、还是药物治疗，是放射治疗还是抗感染治疗，手术有无内固定物，有无输血等。要求写明主要的药物名称，手术的术式，病理的结果，特殊用药或放射性治疗要写明总剂量等。对于死亡患者要重点记录死亡前病情演变、抢救经过。患者住院期间发生的并发症或合并的其他疾病也要详细进行记录。如果初步诊断或入院诊断与出院诊断不一致的情况，治疗经过也涵盖了一部分诊断经过。4 出院诊断出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断，有时候出院诊断和初步诊断或入院诊断不一致，尤其是一些以待查入院等患者，这种情况更加常见一些。出院记录（包括死亡记录）中的出院诊断要和住院病案首页中的出院诊断相一致。对出院时诊断不清的患者，要把最可能的诊断依次列出并打“？”号。出院诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。（5）当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断。（6）对于诊疗规范中有明确规定诊断名称的疾病，要用诊疗规范中的诊断名称。（7）诊断名称尽可能与ICD-10（国际疾病分类第10次修订本）相符。5 出院医嘱5.1 书写要清楚明白注意细节 出院医嘱是对患者出院后休息、饮食、护理、治疗、康复、复查的一个交待。一定要写清楚、写明白，要用汉字书写，尽量不要用字母缩写。要写明是否需要休息、休息多长时间；饮食情况，活动注意事项；用药情况应写明具体的药物名称、用法、用量、疗程；何时复诊，或复诊检查的内容，最好注明“有变化随诊”；外科手术有内固定物时，要写明何时取出固定物；放化疗病人，何时进行下一个疗程的治疗等都进行交待。出院记录是给病人或家属看的，一定要写清楚、写明白，减少不必要的麻烦和纠纷。5.2 对二特殊病人，必要时以上的交待可以取得患者或家属的签字，以此证明已将上述出院医嘱向患者或家属交待。参考文献1