益店中心卫生院甲型H1N1知识培训.ppt

甲型H1N1流感的诊疗方案卫生部(2009年第三版),岐山县益店中心卫生院李*,内容,甲型H1N1流感概况甲型H1N1流感国内外研究状况甲型H1N1流感诊断（三版）,11月19日广州日报钟南山预测：,高峰时我国将有1.3亿-2.6亿人感染甲流，其中8000万到1.7亿人会出现症状，占感染者的23；将有800万到1700万甲流患者需要住院，占出现症状的10%左右。如果不采取有力措施，甲流会削减我国GDP的0.5%。现在全国报告的甲流死亡病例数，我根本不信!,疫情发生以后中国,4月29日，卫生部印发人感染猪流感诊疗方案(2009版)5月1日，WHO及卫生部将人感染猪流感更名为H1N1甲型流感5月9日，卫生部公布了甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)5月29日，广州发现国内首例甲型H1N1流感第二代病例7月10日，卫生部公布甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第二版）10月12日卫生部公布甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,疫情发生以后WHO,4月25日：3级4月27日：4级4月30日：5级6月12日：6级10月25日美国宣布进入紧急状态,甲型H1N1流感各国疫性播报,世界卫生组织4日发布的最新疫情，甲型H1N1流感在全球已造成至少8768人死亡，一周内死亡病例数增加942例。美国疾病控制与预防中心日最新数据，美国每人中便有人感染过甲流病毒；而自月以来，甲流已导致约一万人死亡。,甲型H1N1流感中国疫性播报,卫生部通报，上周（11月30日-12月6日），境内31个省份报告甲型H1N1流感确诊病例9737例，住院治疗3225例，死亡125人。据卫生部通报，截至12月7日，我国内地31个省市自治区累计报告甲流确诊病例10.2万余例。其中，累计报告重症病例4328例，死亡326例。,陕西最新疫情播报,截至12月13日24时，我省累计报告甲流实验室确诊病例5237例。其中，累计报告重症病例109例，危重病例例，死亡15例。而甲型流感病例占流感病例的比例为87.5。进入月以来，疫情波及范围进一步扩大，全省个县区都有发病。二级以上医疗机构门诊总人数、新入院总人数急剧上升，重症和死亡病例呈快速增长趋势，各医疗机构面临巨大压力，全省防控形势非常严峻。,疫情动态播报,两类患者死亡率较高死亡病例中，慢性基础性疾病患者为47%；孕妇为13.7%。局部地区可能疫情暴发专家分析，我国疫情近期将维持较高发病水平，一些地区将逐步进入高发期，局部地区可能出现疫情暴发，北方多数省份甲流活动强度未来数周仍处于高位。疫情将进一步从城市向农村蔓延学校（尤其是基层学校）是当前防控工作的重点场所，学生、孕妇、基础性疾病患者仍是当前重点防控人群。,流感的不同类型,季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围,新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行,本次源于北美的流感属于新型流感,关于流感病毒,流感病毒属正粘病毒科根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同流感病毒分3型:甲(A),乙(B),丙(C)型表面有血凝素(H)和神经氨酸酶(N)2种蛋白甲型流感病毒H有16个亚型，N有9个亚型据以划分甲型流感病毒亚型流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换由此发生抗原性、传播性、致病性的变化新型流感病毒产生的可能性,流感病毒对动物的致病力,对人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行,不曾大流行丙型致病力、传播力低,可以传染，难以流行对禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3对猪致病主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2对其它动物马（H7N7,H3N8）,狗（H3N8），猫科（H5N1,“猫感染禽流感”），等（资料来源：美国CDC）,流感病毒抵抗力及灭活,对外界理化因素敏感对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感200mL/L乙醚4过夜，病毒感染力被破坏以下方法均可灭活A(H1N1)流感病毒病毒：10g/L高锰酸钾、1mL/L升汞处理3min750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min1mL/L盐酸3min和1mL/L甲醛30min对热敏感，56，30min可灭活对紫外线敏感，但用紫外线灭活病毒能引起病毒的多重复活。,20世纪3次流感大流行特点,病毒亚型转变波浪状进程，多个发病高峰年轻人群死亡率高人群传播性高于季节性流感地域差异性显著,1918-1919年A/H1N11957-1963年A/H2N21968-1970年A/H3N2,源自：NEnglJMed，May,2009,online,本次流感与其它类型流感比较,#ECDC.May12,*SCIENCE.May11,Publishedonline,国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征,潜伏期：平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天,国内1054例A/H1N1患者症状特点,中国人,外国人,流感与普通感冒的临床症状鉴别,流感全身症状比普通感冒重，普通感冒呼吸道局部症状较重！,流行病学-传染源,甲型H1N1流感病人为主要传染源无症状感染者也具有传染性目前尚无动物传染人类的证据,流行病学-传播途径,主要通过飞沫经呼吸道传播已被确认也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染,CDC,EmergInfectDis,oct.9,2009online,流行病学-易感人群,人群普遍易感,“诊断标准”的条件,流行病学史疫源地或确诊病例接触史暴发疫情中的病例临床表现流感样病例（ILI）特异性检查检测是否为甲型流感检测是否为新型A/H1N1流感real-timeRT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性分离到A/H1N1病毒双份血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高,较易成为重症病例的高危人群,1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；5.年龄65岁的老年人。,临床表现,潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。临床表现。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。,辅助检查,1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。,辅助检查,（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。胸部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。,符合下列情况之一即可诊断为疑似病例,1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。,疑似病例,2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。,临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；2.分离到甲型H1N1流感病毒；3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,出现以下情况之一者为重症病例,1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。,出现以下情况之一者为危重病例,1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,临床分类处理原则,（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。,甲型H1N1流感的鉴别诊断,甲型H1N1流感应注意与上感、禽流感、SARS、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。,住院原则,根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。（三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。,其它病毒性肺炎,儿童常见RSV副流感病毒甲型流感病毒少见腺病毒乙型流感病毒柯萨奇病毒艾柯病毒麻疹病毒汉坦病毒,成人常见甲、乙型流感病毒腺病毒少见鼻病毒艾柯病毒柯萨奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒汉坦病毒,治疗,一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。,抗病毒治疗,研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。,抗病毒治疗,对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。,奥司他韦,成人用量为75mgb.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mgb.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15-23kg者，予45mgb.i.d.；体重23-40kg者，予60mgb.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,其他治疗,如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。,中医辨证治疗,疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。,住院原则与出院标准,根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。,此次11甲型流感疫情特点,病毒传播速度超过季节性流感疫情温和，病毒目前未变异11甲型流感病毒感染者大多为年轻人轻症多发-确诊因感染11甲型流感病毒而死的人大多数年龄在25岁至45岁之间,此次11甲型流感疫情特点,目前我国流行特点是从南向北，从东向西，从城市向农村第二个高峰到来学校爆发？医疗重点：高危人群的关注早期识别重症及危重症加强院内感染控制措施-手卫生，通风,散发、暴发、流行及大流行的定义,散发：非流行期间暴发：一个集体或小地区在相当短时间内突然发生很多病例流行：在较大地区内，疾病发病率明显超出当地同期发病水平大流行：新亚型毒株出现，人群普遍缺乏免疫力，流行超出国界和洲界,这是一种新型变异病毒，是人类流感病毒、北美洲禽流感病毒，以及北美洲、欧洲和亚洲猪流感病毒的混合体。,何谓甲型11流感病毒,何谓甲型（A型）H1N1流感？,是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。,病原学,甲型H1N1流感病毒属正黏病毒科，甲型流感病毒属基因组为分节段、单股、负链RNA。根据病毒颗粒核蛋白(NP)和基质蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同，流感病毒分为甲、乙、丙3型。,流感病毒分为甲、乙、丙3型,病原学,流感病毒呈多形性，其中球形直径为8012nm，有囊膜，甲型流感病毒囊膜上有3种突起：H、N和M2蛋白。,病原学,病原学,根据其表面抗原(H和N)及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成许多亚型血凝素有15个亚型(H1-15)，H1、H2、H3、H5、H7和H9亚型，神经氨酸酶有9个亚型(N1-9)，N1、N2、N3、N7，可能还有N8亚型它们均可从禽中分离到。,临床表现(危险讯号),1.运动或静息状态下出现气短；2.呼吸困难；3.紫绀；4.血性或有色痰液；5.胸痛；6.精神状态改变；7.持续3天以上的高热；8.低血压。儿童：呼吸频快或困难；警觉性丧失；唤醒困难；玩耍欲望低下。,甲型H1N1病毒照片,人感染禽流感的潜伏期及症状,潜伏期一般在7天以内，多数为2-4天尚未证实禽流感人传人的现象，因此未发现人患禽流感后在潜伏期和症状期有传染性早期症状与重症流感非常相似部分患者可有消化道症状有些患者可见眼结膜炎等眼部感染症状严重者可发生肺炎及其他威胁生命的综合征,鉴别诊断,严重急性呼吸综合征(SARS)：SARS是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器、系统的特殊肺炎，临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节疼痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现(新增)。,症状与体征全身症状：有发热（一般38）、肌肉痛、关节痛、头痛呼吸系统症状：干咳、胸闷、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征其他：腹泻,特点：全身症状重，而呼吸道症状相对轻卡他症状少见肺部的体征轻，罗音少罕见淋巴结肿大和皮疹,其它病毒性肺炎,儿童常见RSV(呼吸道合胞病毒）副流感病毒甲型流感病毒少见腺病毒乙型流感病毒柯萨奇病毒艾柯病毒麻疹病毒汉坦病毒,成人常见甲、乙型流感病毒腺病毒少见鼻病毒艾柯病毒柯萨奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒汉坦病毒,支原体肺炎,青年、儿童，秋季多发，可有小的爆发间质性炎症粘液痰、量少，或干咳，体征轻中耳炎、溶血、周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎斑片影、边缘模糊，肺门周围多冷凝集试验+，W