骨质疏松全程管理(加MCC)

骨质疏松患者全程管理,骨质疏松症的治疗目标,小梁破坏、消失，骨膜下皮质骨破坏骨小梁微骨折负重能力下降,肌肉、韧带止点牵拉,疼痛,骨量及骨质量下降,骨强度下降老年人肌力减弱,平衡能力下降,骨折,骨质疏松症的治疗目标:短期缓解疼痛,提高生活质量长期提高骨量,降低骨折和再发骨折风险,骨质疏松骨吸收，骨量丢失,脊柱变形,疼痛：骨质疏松症患者最常见、最主要症状,刘忠厚.骨质疏松学.科学出版社.1998;162,骨质疏松症疼痛好发部位及特点,骨质疏松疼痛发生率高,绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达75%,LiaoEY.MetabolicBoneDisease.RenminPubl.2003October:693廖二元，代谢性骨病学.人民卫生出版社，2003年10月，P693.Liu-AmbroseT,etal.OsteoporosInt.2002;13(11):868-873；,背痛75%,疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状,识别骨质疏松高危因素提高骨质疏松疼痛诊断率,CliniciansGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis.NationalOsteoporosisFoundation(NOF).2008.,骨质疏松症的诊断阈值,正常：T值大于或等于-1骨量丢失：T值在-1-2.5之间骨质疏松症：T值-2.5严重骨质疏松症：T值-2.5，若合并一处或一处以上骨折者为严重骨质疏松症。,骨质疏松疼痛的治疗,治疗药物必须：既治疗骨质疏松、提高骨质量、防止骨折发生又缓解疼痛,降钙素，抗骨吸收药物：治疗骨质疏松症同时明显缓解骨痛对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，更适用于有疼痛症状的骨质疏松症患者,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识.,密盖息双重镇痛机制，快速有效缓解骨痛,Azriam.Bone.2002;30(5Suppl):80S-83S.,密盖息迅速缓解骨质疏松疼痛症状,LyritisGP,etal，ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.,VAS：视觉模拟评分,密盖息迅速缓解骨质疏松疼痛症状,Lyritis研究为一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组100名5天内曾发生非外伤性椎体压缩性骨折的骨质疏松症患者，主诉在骨折部位具有无法耐受的疼痛。患者随机接受密盖息鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗，为期28天。,破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝,给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性,密盖息抑制骨吸收、降低骨转换率,密盖息针剂、鼻喷剂说明书,密盖息有效治疗各种骨质疏松疼痛,原发性骨质疏松症伴疼痛骨质疏松性骨折围手术期继发性骨质疏松症伴疼痛具有骨质疏松危险因素伴疼痛的患者骨质溶解或骨质减少引起的疼痛,骨质疏松骨折发病形势严峻,1.IOF;2.NOF,20023.KerongDaiCurrentMedicalResearchAndOpinionVOL.23,NO.12,2007,29372943.,欧洲1:截至2000年，骨质疏松骨折患者达3.79百万，其中711000人为女性髋部骨折患者美国2每年骨质疏松骨折患者增加约1.5百万北京3据估计50岁以上男性中髋部骨折发生率为80人/100,000年，女性髋部骨折发生率为85人/100,000年,骨质疏松骨折患者特点,2008年骨质疏松骨折诊疗指南,制动后快速骨丢失，加重骨质疏松症骨折部位骨量低，骨质量差，复位困难，内固定物及植入物易松动、脱出疼痛延长卧床时间，加重病情，降低生活质量发生再骨折的风险明显增大易发生骨质延迟愈合甚至不愈合,骨质疏松骨折在进行外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症,骨质疏松骨折源于骨质疏松症，采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。,中华医学会骨科学分会.骨质疏松骨折诊疗指南中华骨科杂志2008;28(10):875-878.,TsakalakosN,etal.OsteoporosInt.1993;3(6):337-340,密盖息有效逆转围手术急性骨丢失,密盖息有效逆转围手术期急性骨丢失,该研究共入组40例老年新发髋部骨折患者，所有患者在入院1周后接受外科内固定手术，随机分为安慰剂组和治疗组。治疗组接受密盖息100IU/天肌注，同时给以钙剂1200mg/天；安慰剂组仅给以钙剂1200mg/天，均治疗2周。观察术后2周患者尿钙水平变化情况。,LyritisGPetal.ActaOrthopScand(Suppl275).1997;68:112-114,密盖息迅速恢复患者活动能力,密盖息快速显著恢复患者活动能力,Lyritis研究为一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组100名5天内曾发生非外伤性椎体压缩性骨折的骨质疏松症患者，主诉在骨折部位具有无法耐受的疼痛。患者随机接受密盖息鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗，为期28天。,密盖息降低再骨折危险,Chesnut3rd，etal，PROOFStudyGroup.AmJMed,2000;109:267-276.,密盖息降低再发椎体骨折危险,PROOF研究一项为期5年的、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入1255名绝经后骨质疏松女性患者，每天给予密盖息100，200，400IU及安慰剂治疗，病人同时接受钙剂和维生素D的辅助治疗。主要评估密盖息在绝经后骨质疏松妇女人群中是否可以降低椎体骨折再发生的危险性。,密盖息可能有益于髋部骨折愈合,降钙素可能有益于髋部骨折愈合,随机、双盲、安慰剂对照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髋部骨折患者进行了螺内钉或髓内钉固定术，术后被随机分成两组，安慰剂组47人，降钙素组(200IU/天)52人，用药3个月。评估降钙素对患者骨折愈合的影响。,HuuskoTM,etal.CalcifTissreInt.2002;71:478-484,短期治疗缓解骨质疏松症状密盖息优势明显,骨质疏松症的治疗目标,小梁破坏、消失，骨膜下皮质骨破坏骨小梁微骨折负重能力下降,肌肉、韧带止点牵拉,疼痛,骨量及骨质量下降,骨强度下降老年人肌力减弱,平衡能力下降,骨折,骨质疏松骨吸收，骨量丢失,脊柱变形,骨质疏松症的治疗目标:短期缓解疼痛,提高生活质量长期提高骨量,降低骨折和再发骨折风险,骨质疏松长期抗骨折治疗,患者对于双膦酸药物的依从性随着时间的延长降低,Penning-vanBeestFJA,etal.Posterpresentedat:EULAR7thAnnualEuropeanCongressofRheumatology;June21-24,2006;Amsterdam,TheNetherlands,对于双膦酸药物的治疗依从的患者比例从最初6个月时为66%，3年时降低到40%,服用双膦酸盐依从患者比例,双膦酸药物降低骨折风险效果受到依从性的影响,N=35,537,SirisES,etal.MayoClinProc.2006;81:1013-1022,Siris等在2006年的研究中对2个美国的索赔数据库进行了回顾性分析，该数据库包括5年间（1999年1月1日-2003年12月31日）45位雇主和100例健康计划的记录。此次分析包括35,537位45岁以上、使用双膦酸盐治疗的女性。,24个月骨折风险(%),双膦酸盐药物的治疗依从性50%是确保疗效的前提,SirisES,etal.MayoClinProc.2006;81:1013-1022,A=arefillcompliancelevelequivalenttotakingonedoseineverytwo;B=equivalenttomissingoneweeklydoseamonth;C=equivalenttomissing1monthoutof12months.,为达到双膦酸药物的疗效需要确保的最小依从性,每周一次口服双膦酸药物依从性未见显著变化,DowneyTW,etal.SouthMedJ.2006;99:570-575.,P=NS,一项分析全球不同区域的10566例65岁以上新诊断骨质疏松的女性患者，分别接受阿屈膦酸盐、利塞膦酸盐和雷洛昔芬治疗，随访1年，评价药物的依从性。,唑来膦酸（密固达）治疗骨质疏松症核心循证医学证据,HORIZON-PFT：唑来膦酸5mg一年一次降低绝经后骨质疏松妇女关键部位骨折风险HORIZON-RFT：唑来膦酸5mg一年一次降低髋部骨折后再发骨折风险及死亡率,BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.,唑来膦酸5mg（密固达）HORIZON-PFT关键骨折临床研究,唑来膦酸5mg（密固达）降低关键部位骨折风险,Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.*P=.0024;P.0001;P=.0002;相对风险：与安慰剂组比较包括髋部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.,唑来膦酸5mg（密固达）显著增加各部位骨密度,3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD6.02%唑来膦酸提升椎体BMD6.71%唑来膦酸提升股骨颈BMD5.06%6个月时，各部位BMD显著提升,与基线比较变化率%,0,6,12,18,24,30,36,月,2.83*,1.93*,4.70*,6.02%*,全髋BMD,0,6,12,18,24,30,36,5.90*,3.66*,2.39*,6.71%*,月,椎体BMD,0,6,12,18,24,30,36,2.17*,1.58*,3.89*,5.06%*,月,股骨颈BMD,BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.,HORIZON-PFT延伸试验(6年),唑来膦酸长期治疗6年:与治疗3年组比较,相对于基线股骨颈,全髋以及转子间骨密度水平均显著提升与治疗3年比较,椎体形态学骨折风险显著降低52%维持骨转换指标在绝经前正常范围内停止用药组患者骨密度降低以及骨转换变化均为中度改变,BlackD,etal.OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting,October16,2010.TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis:ARandomizedExtensiontotheHORIZON-PFT,Toronto,Canada.,唑来膦酸5mg（密固达）HORIZON-RFT预防再发骨折研究,LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.e-publication10.1056/NEJMoa074941at,唑来膦酸5mg（密固达）显著降低髋部骨折后患者各部位再发骨折风险,*P=.0012;P=.0338;P=.0210,relativeriskreductionvsplacebo;NS=notsignificant.ValuesabovebarsarecumulativeeventratesbasedonKaplan-MeierestimatesatMonth24.LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.e-publication10.1056/NEJMoa074941at,唑来膦酸5mg（密固达）治疗总死亡率降低达28%,月,风险率,0.72(95%CI,0.560.93)P=.0117,累积危险性(%),28%,绝对风险降低,3.7%,LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.e-publication10.1056/NEJMoa074941at,髋部脆性骨折术后即刻滴注唑来膦酸对骨折愈合无临床影响,髋部骨折术和第一次滴注密固达之间随时间延长而延迟的骨折愈合,Coln-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.Epubaheadofprint,长期治疗降低骨质疏松骨折风险密固达优势明显,密盖息与密固达全程管理骨质疏松患者,PatientType,1,2,3,Description,骨质疏松伴有急性疼痛症状患者,骨质疏松没有急性疼痛的新患者或其它以长期治疗为目的的患者,疼