臂丛神经损伤诊治进展.doc

臂丛损伤诊治进展徐建光 顾玉东复旦大学附属华山医院交通事故工业伤生活伤-前言上肢功能部 分或全部丧 失“麻痹”前言1768年Smellie产瘫1874年1875年1885年1886年Flpubert Erb Klumpke Thorbum成人臂丛损伤上干损伤 下干损伤 手术修复1966年 巴黎圆桌会议结论悲观前言基础 显微外科技术 电生理诊断 麻醉学临床 诊断: SEPNAP检测 术中电生理应用 治疗: 显微外科修复 多组神经移位内镜技术应用 神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛神经的解剖C5C6 上干C7 前股 外侧束肌皮.N正中.N 尺 . N 桡 . N腋 . NC8 中干T1下干后束内侧束C5:神经纤维数: 7000-33000c 主要组成:腋神经肩胛上神经三角)(肩外展)冈上下)(肩上举, 肩外展启动)c参与组成:)皮神经(喙J)正中神经(旋前圆)L神经(JL)肩胛背神经(提肩胛)C5 腋神经 后束 C6:神经纤维数: 14227-39036c主要组成:)皮神经J二头)(肘屈曲)c参与组成:腋神经(小圆)L神经(旋后);J三头外侧头;L侧伸腕)正中神经(L侧屈腕)胸前外侧神经(胸大)锁骨头)C6肌皮神经 外侧束C5+C6上干腋+)皮肩外展+肘屈曲C7:神经纤维数: 18095-40576c主要组成:L神经 J三头)长头(伸肘)L侧伸腕)(伸腕)伸指总)(伸指)c参与组成:)皮神经(J)正中神经(屈指浅)尺神经(尺侧屈腕)胸背神经(背阔)后股 桡神经C7 中干J三头)C7 背阔) 伸指总)尺侧屈腕)C8:神经纤维数: 14636-41246c主要组成:正中神经(掌长) 屈拇长) 屈指深)c参与组成:L神经(尺侧伸腕) 伸拇长)尺神经 (指深屈)胸前内侧神经(胸大)胸肋部)肩胛下神经(肩胛下)正中神经C8下干T1:神经纤维数: 12102-35600c主要组成:尺神经 手内部)(对掌对指,伸指间关节)c参与组成:L神经(示,小指固有伸)正中神经(旋前方),大鱼际L侧半)臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经尺 神经 T1 下干 C8+T1 下干正中+尺指屈曲+指伸直+拇对掌对指肩关节上举:岗上)(C5)岗下)(C5)外展:三角)(C5、6)肘关节伸肘: J三头) (C6、7)屈肘: J二头) (C5、6)腕关节背伸: L侧腕长伸)(C5、6) L侧腕短伸) (C7) 尺侧腕伸)(C8 T1)掌屈: L侧腕屈) (C5、6) 尺侧腕屈)(C7) 掌长) (C8T1)指关节拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经尺神经(C8T1)指关节掌指关节伸直: L神经 (C8)屈曲: 尺神经 (T1)指关节指间关节伸直: 尺神经 (T1)屈曲: 正中神经 (C8)臂丛解剖规律性C5腋神经 三角) 肩外展C6)皮神经 J二头)肘屈曲C7L神经 伸)群 肩肘腕伸C8正中神经 屈)群 腕指屈T1尺神经 手内) 拇对掌指伸直华山大道臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断一. 有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别c锁骨上部臂丛 =根 干部 c锁骨下部臂丛 =束 枝部 c锁骨部臂丛 =股部臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断c胸大)正常:外侧束以下病变(锁骨下部)c胸大)异常:外侧束以上病变(锁骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断c背阔)正常:后束以下病变(锁骨下部)c背阔)异常:后束以上病变(锁骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断三. 根干与束支的定位:五大 神经组合诊断c腋 + )皮-上干c腋 + L-后束c)皮 + 正中 -外侧束c正中 + 尺 -内侧束 下干臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前 节后创伤程度 严重, 常并 较轻 多发骨折昏迷史 有 无 疼痛 剧烈 不痛斜方)萎缩明显(-)耸肩受限有(-)Horners征剧烈(-)NAP存在消失SEP消失消失臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节后特殊检查脊髓造影轴突反射组织胺反应袖口表现存在三联表现(-) (-) (-)术时情况神经连续性 不存在 存在 椎孔附近空虚感 残存神经根 锁骨神经肿块 常见 少见 神经根形态 圆球神经节近端呈瘤状 双瓣型 远端扁平 单瓣型 倒钩型臂丛损伤诊断程序性c有无臂丛损伤-二大神经组合c锁骨上下损伤区别-二块)肉检测(胸大), 背阔)c节前, 节后鉴别-二个体征的检查(耸肩, Horner征)c节后损伤程度的判定-临床与)电的配合（部分、完全）臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)c病史特征: 往往有肩部对撞性暴力c肩上举, 屈肘功能丧失c颈5、6神经支配区感觉消失c临床检查: 斜方)萎缩,耸肩功能受限撕脱C7中干 C8 T1下干 臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)c 病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 c 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 c 手及前臂尺侧感觉消失c 临床检查: Horner氏征阳性C5C6上干C7中干撕脱臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱c病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续时间较长,部分病例有昏迷史c c上肢除臂内侧感觉存在外余均消失临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征上干 中干 下干 全撕脱华山哈佛搂臂丛神经损伤的治疗臂丛损伤的治疗保守治疗指 征c病程3M（节后） 病程在36个月（产瘫）c体征、症状进行性好转cMNCV、SNAP 出现方 法c神经营养药物cVitB1, B6, B12, 地巴唑, 弥可 保, 神)冲剂c神经)电刺激仪c肢体主动与被动的功能训练手术指征c开放性损伤c节前损伤c合并腋动脉损伤c保守治疗无效臂丛损伤治疗的发展治疗:节前损伤的显微外科修复1、丛内神经移位c胸前内侧神经 胸前外侧神经c部分正中、尺神经c同侧C7 修复)皮神经颈5、6、（7）根性撕脱伤尺神经（ 1/61/10束组）)皮神经副神经 肩胛上神经膈神经损伤 下干正常术前照片术后功能颈8胸1根性撕脱伤)皮神经J)支正中神经主干后1/3束组（屈指)束组）指征：病程长短均可适用屈指)未纤维化者术术 中后 神功 经能 移恢 位复 吻合同侧颈7神经移位术手术指征c膈神经损伤c单纯上干损伤c单纯下干损伤手术方式c颈7中干全部或保留前股前外侧颈5、6根性撕脱伤颈7神经 上干副神经 肩胛上神经 指征： 膈神经损伤背阔)3060岁上图为术前情况下图为术后功能情况颈8胸1根性撕脱伤同侧C7 下干 指征: 膈神经或肋间神经病变 背阔)力3病程短1臂丛损伤治疗的发展治疗:节前损伤的显微外科修复2、丛外神经移位c肋间神经(Seddon, Tsuyama)c膈神经(顾玉东)c副神经(Kotani)c颈丛神经(Brunelli)c健侧颈7(顾玉东)颈5、6、（7）根性撕脱伤移位方式c膈神经（胸腔镜）)皮神经肋间神经（膈神经损伤）c c副神经颈丛运动支肩胛上神经腋神经颈5、6、7、8根性撕脱伤膈神经 上干前股副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 上干后股 肋间神经L神经膈神经(进胸)肋间神经)皮神经颈8胸1根性撕脱伤膈神经(进胸）或肋间正中神经内侧头 肋间神经尺神经主干 指征：病程短 膈神经 )皮神经 佳(M4)C7 尺神经 正中神经 好(M3-4,S3)副神经肩胛上神经好(M3)I神经颈丛运动支L神经腋神经差(MO)差(M1)华山花园各种神经移位术最佳指证与术式最佳指证膈神经移位C5.6.(7)根性撕脱伤 2岁-60岁最佳术式病程短: 膈神经 上干前股病程长(锁骨部病变) 进胸长段 肌皮神经 膈神经 肌支副神经移位术最佳指证C5.6.(7) 根性撕脱伤C5-T1根性撕脱最佳术式副神经 肩胛上神经副神经 上干前股颈丛运动支移位术最佳指证 C5.6.(7)根性撕脱伤最佳术式颈丛运动支移植神经 上干后股颈丛运动支副损伤时 肩胛上神经肋间神经移位术最佳指证C5-T1 全臂丛根性撕脱伤C8-T1根性 撕脱伤 最佳术式 肋间神经膈病变 肌皮神经 肋间神经多组缝合 桡神经(病程短、长） （主、三头肌支） 肋间神经 胸背神经尺（正中）部分神经束移位术最佳指证C5.6.(7)根性撕脱伤 最佳术式尺(正中)部分束 肌皮肌支同侧C7 移位术最佳指证C5.6. 根性撕脱伤膈神经损伤最佳术式 C7上干全股(附加副神经 肩胛上神经)最佳指证健侧C7移位术C5-T1 全臂丛根性撕脱伤膈、副、肋间. 颈丛无法利用最佳术式 C7 尺神经 正中、肌皮神经（前股）移植神经C7 尺神经 桡神经、腋神经（后股） 移植神经肌皮神经肱肌支移位术最佳指证 单纯 C8T1 损伤，而C5.6.7健全者 屈指肌群未纤维化肌皮神经肱肌支移位术最佳术式 肌皮神经肱肌支 正中神经(上臂中段)后1/3束组(重建屈指功能)神经移植肌皮肱肌支 前骨神经(重建屈指功能)各种移位术选择原则动力神经应正常 受区部位应专一同侧移位应优先健侧移位应周全尊重原则、发挥个性展 望20世纪臂丛损伤的难题_神经再生缓慢性_)肉萎缩快速与不可逆性_神经再生难测性_治疗方法的有限性展 望21世纪臂丛损伤治疗的发展_ 诊断方法的改进术中酶