病理生理学—12DIC2010dabei.ppt

,第十一章,弥散性血管内凝血,第十一章,(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),病生教研室汪洋,第一节DIC概述,50年前Schneider墨西哥妇产科医生,？,致病因素,激活凝血物质,凝血酶,微血栓,凝血物质耗竭,血液低凝纤维蛋白溶解亢进,DIC关键,出血休克器官功能障碍贫血,DIC概念:,2.主要形态学变化：微血栓形成,3.表现：出血休克器官功能障碍贫血,4.DIC是病理过程,1.DIC的特征：凝血功能失常,二.DIC的分期:,高凝期:凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血继发性纤溶亢进期:纤溶酶增多，FDP形成出血加重,1.按发生速度：急性：亚急性：慢性：,DIC的分型:,几小时或1-2天内发生，常见于严重G-感染,异型输血,急性移植排斥反应,数天内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移,宫内死胎,常见于慢性溶血性贫血,恶性肿瘤,代偿型失代偿型过度代偿型,2.按代偿情况,消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度轻急重慢性，恢复期症状不明显典型不明显,凝血因子,血小板,DIC的病因:,一.正常的凝血和抗凝血过程,（一）凝血过程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II）凝血酶（IIa）,纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）,a,内凝系统,外凝系统,1.体液抗凝AT-III、heparin组织因子途径抑制物（TFPI）血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC）,（二）抗凝血过程,灭活凝血酶a,a,a,a,X1000,抗凝血酶和肝素：,TFPI：,a,Xa失活,内皮细胞,TFPI,凝血酶原,凝血酶,蛋白S,a,a失活,蛋白C活化,蛋白C,TM-PC：,2.细胞抗凝单核吞噬细胞系统吞噬作用,3.纤维蛋白溶解过程,纤溶酶原激活物形成,纤溶酶原纤溶酶,纤维蛋白（原）FDP,4、血管内皮细胞,抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素样分子)纤溶作用(tPA,uPA),二、DIC的发病机制,（一）、组织因子释放，启动凝血系统,组织损伤:脑、肺等TF丰富产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富）癌细胞:分泌某些促凝物质，激活F等,组织因子的活性,组织,TF（U/mg）,肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000,（二）、血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调,受损的内皮细胞表面,正常内皮细胞（电镜扫描）,缺氧酸中毒内毒素抗原-抗体复合物,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.抗凝作用、纤溶活性降低,（三）、血细胞大量破坏,1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：红细胞损伤ADP释出血小板激活血小板黏附聚集红细胞膜磷脂释出凝血因子浓缩凝血酶生成,2.白细胞损伤,原因：内毒素刺激，白血病治疗,机制：释放组织因子，启动外凝系统,3.血小板激活原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：激活、粘附、聚集,（四）、促凝物质入血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。,发病机制小结,DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,一.单核吞噬细胞系统功能受损,清除活化的凝血因子功能,全身性Shwartzman反应：,i.v内毒素24hi.v内毒素DIC,（单核吞噬细胞系统功能被封闭）,肝脏损伤,释放组织因子,抗凝血酶生成减少,激活凝血因子,二.肝功能严重障碍,三血液高凝状态,妊娠,酸中毒,血液凝固性增高,四.微循环障碍,3、微循环障碍,肝肾灌流不足,清除凝血及纤溶产物能力,2、缺血,组织缺氧、酸中毒,组织损伤血管内皮损伤,1、淤血,血流缓慢,血液淤积,血细胞聚集,微血栓,用药不当：如6-氨基己酸使用不当（纤溶抑制剂）,五、其它,一.凝血功能障碍出血,机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活3.FDP形成(抗凝血）,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,Ia(I)degradation：,FbgA,B,XFbnX,Y,D,E,二聚体,多聚体,3P试验,DY,DE,FDP检测:,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）正常：（-）DIC：（+）意义：检查FDP片段的存在。,二.器官功能障碍,微血栓形成,器官缺血，缺氧,组织坏死,功能衰竭（singleormultiorganfailure),DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,华-佛氏综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome):微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。,ThepatientwithWaterhouse-FriderichsensyndromehassepsiswithDICandmarkedpurpura.,席-汉氏综合征(Sheehansyndrome):微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,三.循环功能障碍休克,器官功能障碍,四.微血管病性溶血性贫血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,裂体细胞(schistocyte),DIC时因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)。外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞，称为裂体细胞（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。,四.微血管病性溶血性贫血,微血管病性溶血性贫血机制：1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力,第五节DIC的防治原则,一.防治原发病二.改善微循环:低分子右旋糖苷三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡1.早期进行抗凝治疗小剂量肝素2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药,本章目的要求,1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念。2.掌握DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制。3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。4.了解DIC的防治原则。,病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（10030010