病理心血管系统部分.ppt

第八章心血管疾病,DiseasesofCardiovascularsystem,病例患者，女性，75岁，因“发作性胸痛1小时”入院治疗。1小时前在做家务时突发胸骨后钝痛，程度剧烈，向左背部放散，伴出汗，持续不止。既往史：高血压10年，最高190/80mmHg；高血脂症史，曾有10年吸烟史。,心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动脉的病变，构成了对人类健康与生命的最大威胁！,心血管疾病的分类,1.感染性疾病：风湿病，心内膜炎，心肌炎等2.动脉硬化性疾病：动脉粥样硬化，高血压病等3.心瓣膜病:二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等4.心肌病：原发性心肌病，克山病5.先天性心脏病6.肿瘤,第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis,1.是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病.2.部位：大中动脉。3.病变特点：动脉内膜脂质沉着纤维增生，深部成分坏死，崩解，形成粥样物使动脉壁变硬。4.好发年龄：中老年人,动脉硬化（arteriosclerosis）泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病，包括：1、动脉粥样硬化（AS）2、动脉中层钙化（Monchebergmedialcalcification）3、细动脉硬化（arteriolosclerosis）,一、病因1.血脂异常1）血浆脂类：甘油三酯胆固醇及其酯磷脂游离脂肪酸2）血浆脂蛋白(lipoprotein),+载脂蛋白（apoB,apoA)(apolipoprotein),脂蛋白,CM,VLDL,IDL,LDL,HDL,蛋白,磷脂,胆固醇,甘油三脂,VLDL,LDL,HDL,VLDL,LDL,HDL,2.高血压:对血管内皮细胞结构和功能的损伤。3.吸烟：吸烟损伤内膜，使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮释放生长因子动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL易于氧化（OX-LDL）泡沫细胞。4.继发高脂血症：糖尿病、甲减、肾病综合症、高胰岛素血症5.遗传：LDL受体基因突变LDL极度升高。6.其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥胖同型半胱氨酸、CRP。,二、发病机理1.起始和形成期：血脂升高内膜透性升高脂蛋白进入内膜氧化修饰(ox-LDL)巨噬细胞吞噬泡沫细胞修饰的脂质具有细胞毒作用泡沫细胞坏死、崩解,脂质外逸、炎症反应斑块,泡沫细胞（Foamycell）:指吞噬了脂质的巨噬细胞或平滑肌细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。巨噬细胞源性泡沫细胞：在MCP-1、PDGF、TGF-等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体、CD36受体和FC受体的介导下，摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。SMC源性泡沫细胞：在血小板源性生长因子、TNF和SMC源性趋化因子作用下，动脉中膜的SMC经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；SMC经其表面的受体介导而吞噬脂质。,SES内皮下间隙；MCP-1单核细胞趋化因子；MC单核细胞；OX-LDL氧化修饰的LDL；EC内皮细胞；SMC平滑肌细胞,SES内皮下间隙；MCP-1单核细胞趋化因子；MC单核细胞；OX-LDL氧化修饰的LDL；EC内皮细胞；SMC平滑肌细胞,SES内皮下间隙；MCP-1单核细胞趋化因子；MC单核细胞；OX-LDL氧化修饰的LDL；EC内皮细胞；SMC平滑肌细胞,2.适应期：管腔变化。3.临床期：（1）动脉缺血性临床表现。（2）斑块继发改变。,三、病理变化好发部位：大、中动脉腹主动脉冠状动脉降主动脉颈动脉脑底Willis环成分：（1）细胞：SMC、巨噬细胞、FC、TLC（2）细胞外基质：胶原、弹性纤维、蛋白多糖（3）细胞外脂质,四个阶段：1、脂纹(fattystreak)期肉眼：不/微隆起的小斑点或黄色条纹。镜下：内膜内有大量泡沫细胞。可见较多的基质（蛋白聚糖），数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞，嗜中性粒细胞等。泡沫细胞来源：多为巨噬细胞源性。,主动脉壁脂纹形成,泡沫细胞,2、纤维斑块(fibrousplaque)期肉眼：隆起于表面的灰黄色、瓷白色斑块。镜下：（1）纤维帽（fibrouscap)：平滑肌细胞、细胞外基质（胶原、弹性蛋白、蛋白多糖）。（2）脂质区(lipidzone)：泡沫细胞、细胞外脂质及坏死碎片。（3）基底部(basalzone)：增生的SMC、结缔组织、炎细胞。,纤维斑块早期,3、粥样斑块期or粥瘤(Atheroma)期肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块。切面，纤维帽深部为大量黄色粥样物质。镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维；深部为大量无定形的坏死物质，富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化；底部、边缘有肉芽组织增生，少量泡沫细胞及淋巴细胞。中膜：平滑肌变薄。外膜：新生的毛细血管、增生的结缔组织、淋巴细胞、浆细胞。,4、复合病变(complicatedplaque)or继发改变(secondarychanges)1)斑块内出血：形成血肿。斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入血，形成栓塞。3)血栓形成：引起梗死。钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。,5)动脉瘤(aneurysm)形成：真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀。斑块处中膜萎缩。夹层动脉瘤:中膜撕裂，血液进入血管中膜。血液从从溃疡处进入或斑块内血管破裂。,1、斑块内出血,2、粥瘤性溃疡形成,3、血栓形成,4、钙化,5动脉瘤形成,1-4：真性动脉瘤5：夹层动脉瘤6：假性动脉瘤,夹层动脉瘤,1、颈动脉及脑动脉粥样硬化,1）好发部位,Willis环，大脑中动脉，基底动脉、颈内动脉起始部。,2）主要影响,-管腔狭窄，长期供血不足脑萎缩,-供血中断脑软化,-形成小动脉瘤，破裂脑出血,四、主要动脉的病变,Willis环,好发部位：主动脉后壁和其分支开口处。腹主动脉最多见。3、肠系膜动脉粥样硬化肠梗死：剧烈腹痛、腹胀和发热。,2、主动脉粥样硬化,4、肾动脉粥样硬化1）好发部位：最常见肾动脉开口处及主干近侧端。2）主要影响：管腔狭窄顽固性肾性高血压合并血栓形成肾梗死多个梗死灶机化肾固缩（动脉粥样硬化性固缩肾）,5、四肢动脉粥样硬化1）好发部位：下肢动脉。2）主要影响：供血不足+耗氧增加（行走）疼痛，休息好转，再走再痛间歇性跛行/下肢萎缩。动脉完全阻塞梗死或坏疽。,第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化（coronaryatherosclerosis)1、好发部位：左前降支右主干左主干或左旋支后降支,2、病变特点,斑块性病变多发生于血管的心壁侧半月形增厚管腔偏心性狭窄。管腔狭窄分级：I级25%II级26-50%III级51-75%IV级76%,斑块内出血,管腔狭窄,钙盐沉积,中膜萎缩,胆固醇结晶,内膜增厚,二、冠状动脉性心脏病,概念,因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和/或器质性病变，又称缺血性心脏病。（coronaryheartdisease，CHD),冠心病的条件,冠脉狭窄50%，有临床症状，或实验室检查示有心肌缺血表现。,1、冠状动脉供血不足。2、心肌耗氧量增加。,对机体的影响,原因,1、心绞痛。2、心肌梗死。3、心肌纤维化。4、冠状动脉性猝死。急性冠状动脉综合征：临床表现为不稳定性心绞痛、急性心机梗死或冠状动脉性猝死。,（一）心绞痛(anginapectoris),1、概念：冠脉供血不足和/或心肌耗氧量增加使心肌急剧的，暂时性缺血缺氧引起的临床综合征。2、原因：冠脉狭窄75%，有的合并血栓形成/动脉痉挛。诱因：劳累、激动、寒冷、饱餐。,3、表现：,胸骨后压榨性或紧缩性疼痛。向左肩或左臂放射。每次3-5分钟。常有明显的诱因。,4、类型（1）稳定性心绞痛：频度、诱因、性质、强度不变，常负荷时发作。（2）不稳定性心绞痛：疼痛经常变动，休息或负荷都可发作。（3）变异性心绞痛：Prinzmetal，伴动脉痉挛。休息或梦醒时发作，S-T抬高。5、结局心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形成心肌梗死。,（二）心肌梗死(myocardialinfarction,MI),1、概念：冠脉供血急剧减少或中断引起的心肌坏死,2、原因：,冠状动脉粥样硬化，合并以下：,冠状动脉痉挛,C.心肌供血不足,A.血栓形成,B.斑块内出血,3、表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息和硝酸酯类不能完全缓解，伴发热、白细胞增多，红细胞沉降率加快、血清心肌酶活性增高、进行性心电图变化。,4、分类,心内膜下心肌梗死-梗死厚度内侧1/3。-整个左心室内膜下层受累时称环状梗死。透壁性心肌梗死-坏死累及心室壁全层。-如未累及全层但2/3室壁厚度称厚壁梗死。,6、病理变化,5、好发部位（透壁性心肌梗死）,A.最多见:左前降支供血区左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌。,B.其次是:右冠状动脉供血区左室后壁、室间隔后1/3及右心室，并可累及窦房结。,C.再其次:左旋支供血区左室侧壁、膈面及左房并可累及房室结。,1）大体病变：贫血性梗死之特点，形态不规则。2）镜下特点：凝固性坏死之特点。,镜下：心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失；梗死心肌可出现肌浆凝聚和肌浆溶解(肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；最后心肌纤维融合成均质红染物质；另外见中性粒细胞浸润；周围有出血带。,心肌梗死1-2天后,心肌梗死3-4天后,心肌梗死5-7天后,7、生化改变肌红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白：6-12h达高峰肌酸磷酸激酶（CK）门冬氨酸氨基转移酶（AST）24h后达高峰乳酸脱氢酶（LDH）MB-CK和LDH1对心肌梗死的诊断特异性最高。,8、合并症及后果,1）心脏破裂：常在梗死后1周内发生而致猝死。,2）室壁瘤形成：可致心功能不全。,3）附壁血栓形成：机化，栓塞。,4）急性梗死后综合征：无菌性纤维素性心包炎。,5）心功能不全,6）心源性休克,7）乳头肌功能失调或断裂：心衰,死亡,心脏破裂,室壁瘤,机化疤痕,（三）心肌纤维化(myocardialfibrosis),1.原因：心肌纤维持续和/或反复加重的缺血缺氧。2.病变：大体：心增大，心腔扩张，心壁有纤维条块，透壁瘢痕。镜下：广