医疗器械经营企业许可表格下载.doc

附件1医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日上饶市食品药品监督管理局制 填 表 说 明1.本表请用A4纸打印填报，填写内容应真实、完整，并对所填内容的真实性负责。2.企业在报送申请表时，应将有关证明文件随表上报。3.申请表一式两份，发证机关一份，申报企业自留一份。4.其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并整理成册。5.隶属单位是指行政隶属或企业所属控股集团。6.企业性质是指国有、集体、股份制、股份有限责任公司、股份合作制、联营企业、私营企业、外资及其它等。7.经营范围中经营品种的表述应为“申请代码+管理类别+类代号+类代号名称”。如骨板应表述为“A类：-6846植入材料和人工器官；玻璃注射器应表述为“C类：-6815注射穿刺器械”。8.凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期，加盖单位公章。9.此表相应栏目不够填写时，企业可另加附页。10.本表不能漏项、缺项, 没有相应内容,应填“无”。企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位企业性质注册地址邮政编码电 话仓库地址电 话法定代表人姓 名办公电话移动电话身份证号码企业负责人质量负责人姓 名年龄性别学历专业职称从事医疗器械管理年限身份证号码联系电话质检（验证）人员身份证号码联系电话企业职工总数质量管理人员数专业技术人员数经营场所状况（m2）总面积经营面积仓储面积检验面积办公面积拟经 营 范 围企 业 人 员 花 名 册序号姓 名性别年龄文化程度所学专业职称所在部门职务现有国家有关法律、法规规章及技术标准目录序号名 称版本编号备注注：“编号”指本企业文件资料归档编号审 批 意 见 表许可事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量管理人员经营范围：发证审批意见审 查意 见 审查人： 年 月 日审 核意 见审核人： 年 月 日审 批意 见审批人： 年 月 日社会公告情况：许可证编号 许可证流水号 许 可 期 限自 年 月 日至 年 月 日附件2 医疗器械经营企业许可证变更申请表申 请 单 位许可证号联系人联系电话变更事项许可事项变更内容变更前变更后质量负责人注册地址仓库地址经营范围原有经营范围新增经营范围登记事项法定代表人企业负责人企业名称其 他附件3补发医疗器械经营企业许可证申请表企业名称注册地址邮政编码电 话仓库地址邮政编码电 话原许可证编号批准日期法定代表人联系电话丢失原因、何时在何报纸刊登遗失声明 （单位公章）法定代表人签字： 年 月 日审批部门意见经办人签字： 审核人签字： （盖 章）审批人签字： 年 月 日 补证编号备 注注：1.本表请用A4纸打印填报，与所附资料及刊登遗失的报纸整理成册；2.补发的医疗器械经营企业许可证在编号后加“补”字，其它内容不变。附件4换发医疗器械经营企业许可证申请表企业名称（盖章）： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日上饶市食品药品监督管理局制 填 表 说 明1本表请用A4纸打印填报，填写内容应真实、完整，并对所填内容的真实性负责。2企业在报送申请表时，应将有关证明文件随表上报。3申请表一式两份，发证机关一份，申报企业自留一份。4其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并整理成册。5隶属单位是指行政隶属或企业所属控股集团。6企业性质是指国有、集体、股份制、股份有限责任公司、股份合作制、联营企业、私营企业、外资及其它等。7经营范围中经营品种的表述应为“申请代码+管理类别+类代号+类代号名称”。如骨板应表述为“A类：-6846植入材料和人工器官；玻璃注射器应表述为“C类：-6815注射穿刺器械”。8凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期，加盖单位原印章。9此表相应栏目不够填写时，企业可另加附页。10. 本表不能漏项、缺项, 没有相应内容,应填“无”。企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位企业性质许可证号邮政编码注册地址电 话仓库地址电 话法定代表人姓 名身份证号码移动电话办公电话常用电话企业负责人质量负责人姓 名年龄性别学历专业职称从事器械管理年限身份证号码电话质检（验证）人员身份证号码电话职工总数质量管理人员数专业技术人员数经营场所状况（m2）总面积经营面积仓储面积检验面积办公面积拟经 营 范 围企 业 人 员 花 名 册序号姓名性别年龄文化程度所学专业职称所在部门职务企 业 五 年 来 自 查 情 况 表一、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员及专业技术人员配备、变更情况二、企业经