病例汇报天津市人民医院普外科王宏磊.ppt

病例汇报天津市人民医院普外科王宏磊,一般情况,患者：刘某某、男性、52岁入院时间：2009年10月1日主因：间断腹痛15小时，便血8小时入院。,现病史,患者于住院前15小时无明显诱因出现腹痛，间断发作，为下腹部绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为少量粘液，无呕血，伴腹泻，水样便78次，无便血。就诊于当地医院，查腹部平片回报：肠胀气，不除外不全性肠梗阻。心电图：左室高电压。D-二聚体：0.2mg/L。血、尿常规未见明显异常，给予止痛对症治疗后患者腹痛缓解。,现病史,入院8小时前患者无明显诱因出现便血，为鲜血，共4次，每次约100ml左右，间断腹痛，无头晕、心悸等不适，再次就诊于当地医院，血常规提示：白细胞：16109/L，血红蛋白：157g/L。腹部彩超：胃潴留，下腹部小肠肠管轻度扩张。腹平片：左隔下可见线样透亮影，不除外消化道穿孔，急诊以“便血待查”收入院。患者自发病以来，精神差，饮食、睡眠欠佳，大便欠规律，78次/日，小便正常，体重无明显减轻。,既往史,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，“胃溃疡”病史30余年。否认食物药物过敏史。否认手术及外伤史。否认家族性遗传病史。,查体,T：36.4C，P：86次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg专科查体：腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，左上腹及脐下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大，未触及包块，肠鸣音正常存在，左侧卧位，肛门外形正常，肛门指诊括约肌收缩有力，指诊未触及肿物，退指染暗红色血。,辅助检查,南开医院腹平片回报：肠胀气，不除外不全性肠梗阻；心电图：左室高电压；D-二聚体：0.2mg/L；血常规：白细胞：16109/L，血红蛋白：157g/L。腹部彩超：胃潴留，下腹部小肠肠管轻度扩张；腹平片：左膈下可见线样透亮影，不除外消化道穿孔。入院血常规、凝血、肝炎常规、病毒三项、心电图、胸大片、盆腔CT等，待回报。,入院诊断,1、下消化道出血？2、消化道穿孔？3、肠系膜血管病？,诊疗过程,患者入院后完善各项常规检查，腹部CT血管造影提示：肠系膜上动脉管壁不均匀增厚，不除外血栓。于当日行急症肠系膜上动脉血管造影，明确诊断为肠系膜上动脉主干栓塞，给予尿激酶、肝素局部溶栓治疗，并全身肝素化，并给予抗感染、抑酸、改善微循环及静脉营养支持治疗。,诊疗过程,于入院第二天再次行选择性腹部动脉造影，肠系膜上动脉溶栓术，术中可见血栓明显减少。继续同前综合治疗。患者入院第四天清晨出现腹痛加重，排血便，左下腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹穿抽出不凝血，高度提示肠坏死可能。再次行选择性腹腔血管造影，可见肠系膜开口充盈缺损致开口狭窄，放置肠系膜上动脉血管成型内支架置入术，术程顺利。,诊疗过程,完善各项术前检查，急症在全麻下行剖腹探查术。术中探查腹腔内见少量血性渗液，探查胃、十二指肠、结直肠未见异常。空肠距Treitz韧带约50cm与回肠距回盲部约30cm之间小肠扩张，肠壁充血水肿，肠壁充血水肿，肠管壁可见淤血斑，局部可见出血点，肠管内呈积血表现。距Treitz韧带约2m处范围约50cm肠壁淤血程度较重，局部呈暗紫色，肠系膜动脉搏动及蠕动减弱，经温盐水纱布热敷后较前好转。,诊疗过程,探查左下腹腹壁可见血肿形成，直径约10cm，血肿表现可见少量渗血。不能排除局部小肠坏死可能，伤口敞开观察小肠情况，延期关腹，使用三升袋膜覆盖腹壁缺损。术后给予亚胺培南、奥硝唑抗感染、奥美拉唑抑酸、参麦改善微循环，七叶皂苷减轻水肿，低分子肝素改善血凝状态以及肠内和静脉营养支持治疗。加强伤口换药，促进肉芽组织生长。患者术后恢复良好，饮食可，睡眠可，尿便如常，开放肠壁表面已有完