脑血管疾病治疗与预防

脑血管疾病的治疗与预防,1953年3月5日，斯大林死于脑出血1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世1965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世,一、概述,脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。,二、流行病学,图2014美国人心脑血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）,我国城乡脑卒中发病率和死亡率,预测中国脑卒中死亡病例增加数（19902030）,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2014年文件）,2010年，全球卒中患病人数为3300万，其中1690万为首发卒中卒中仅次于心脏病，是全球第二位死因，卒中导致的死亡率占全球总死亡率的11.13%在美国，平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。每100个死亡者中，就有19个是死于卒中。,中国脑卒中的流行现状,发病率:120180/10万人口每年新发病例:200万死亡率:80130/10万人口每年死亡病例:150万患病率:400700/10万人口全国脑卒中患者:600700万,三、脑血管病的特点,脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高”的特点：发病率高死亡率高致残率高复发率高,发病缓急,病理性质,四、脑血管疾病的分类,症状持续时间,不同分类方法：,短暂性脑缺血发作脑卒中,缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）,急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）,五、脑的血液循环脑的血液供应,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,脑底动脉环,Willis环,（前循环）供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液,（后循环）供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液,由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,（Willis环）,六、病因及发病机制,血管壁病变,血液流变学和血液成分异常,心脏病和血流动力学异常,高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤,高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导阻滞、风心病、房颤等,其他：颈椎病、颅外栓子,红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度；血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常,七、脑血管疾病具有多种危险因素,肥胖,高血脂,缺乏运动,动脉粥样硬化,糖尿病,高龄,高血压,房颤,脑梗死家族史,吸烟,不可改变的危险因素,1、性别流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。,2、年龄CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。,3、家族倾向有相当比例CVD患者家族中有多人患病,是否属于遗传,目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于CVD的发病率较正常对照组高4倍。,4、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、季节气候变化等虽然这些因素是不可改变的现状，但是可以提醒人们加以注意和防范。,可改变的危险因素,高血压颈动脉狭窄血脂异常高半胱氨酸血症心脏病缺乏合理运动糖尿病口服避孕药吸烟膳食营养素不合理酗酒TIA肥胖其它疾病,短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）,一、概述,短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最常不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复发作。,TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。,脑动脉粥样硬化或管腔狭窄低血压或血压波动病变血管血流减少,粥样硬化斑块（颈或颅内A，尤其A分叉处）其他微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞,颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞,脑血管狭窄或痉挛,血流动力学改变,微栓塞,颅内外动脉粥样硬化管腔狭窄脑供血不足脑A受压或痉挛,其他,TIA,二、病因与发病机制,真红、血小板增多白血病、异常蛋白血症等淤积，血液高凝,三、临床表现-临床特点,起病及进展情况：突发，短,表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复,一般1h恢复，最长F,高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD,四、临床表现-不同动脉系统TIA表现,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,优势半球受累可有失语,对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木,同侧单眼黑蒙或失明，对侧瘫痪及感觉障碍,眩晕、恶心呕吐、平衡失调,跌倒发作（dropattack）,短暂性全面遗忘症（transientglobalamnesia，TGA）,对侧同向性偏盲,吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪,五、实验室及其他检查,可见颅内动狭窄,MRA,DSA,可见动脉狭窄、粥样硬化等,可明确颅内外动脉狭窄程度,其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等,TCD,可见片状缺血区,MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒,六、诊断要点,主要依靠病史中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者,七、治疗要点治疗目的消除病因，减少及预防复发，保护脑功能,控制高血压降低血脂和血糖治疗心律失常改善心功能纠正血液成分异常防止颈部过度活动,抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定抗凝：肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：尼莫地平中药：川芎、丹参、红花,适应证：颈动脉狭窄70%方法：动脉血管成形术（PTA），颈动脉内膜切除术（CEA）,药物治疗,手术和介入治疗,病因治疗,脑梗死（cerebralinfarction，CI）,概述,脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的60%80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,（一）脑血栓形成（cerebralthrombosis，CT）,即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction）,最常见，约占全部脑梗死的60%,脑梗死,颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤,真红、血小板增多、DIC,脑动脉硬化,脑动脉炎,一、病因,二、发病机制,形成血肿狭窄血管闭塞,坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子管腔闭塞,血小板粘附、聚集管腔闭塞,斑块内血管破裂,斑块脱落内皮损伤,斑块破裂,动脉粥样硬化基础,心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成,二、发病机制,侧枝循环代偿获得血供神经细胞存活并恢复功能,缺血中心区ischemiccore缺血半暗带ischemicpenumbra,3-4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊,好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环20%，颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎-基底动脉,脑组织缺血、水肿、坏死、软化，中心坏死区逐渐扩大,治疗时间窗,急性脑梗死病灶,侧枝循环无法代偿,再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内,神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药物,三、临床表现-临床特点,高危人群：age，3H，AS,起病及进展情况：静，慢,表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状,与梗死部位、受损区侧枝循环等相关,发病10h或1-2d达峰,肢体麻木、无力、TIA,偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调,头痛、恶心、意识障碍,缓慢进展型,进展型,四、临床表现-临床分型,完全型,根据起病形式和病程分：,早：6h达峰重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷鉴别脑出血,48h内逐渐进展阶梯式加重,2周后逐渐进展鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿,可逆性缺血性神经功能缺失,24h1-3w完全恢复无后遗症,五、实验室及其他检查,血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等,头颅CT：最常用，24h后低密度灶MRI：2h内即可，可发现脑干小脑、小灶梗死血管造影：DSA和MRA，血管病变,评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测,影像学检查,TCD,血液检查,正常CT,脑梗死后CT,六、诊断要点,中老年动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖,静息、睡眠前驱症状：TIA等,偏瘫、失语、感觉障碍等数小时或数日达峰多无意识障碍,高危因素,临床表现,起病,辅助检查,CT：低密度灶MRI,应与脑栓塞与脑出血等鉴别！,七、治疗要点,卒中病人应收入卒中单元治疗原则：超早期、个体化和整体化急性期治疗恢复期治疗,1.急性期治疗,急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽快开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制（35h），能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。血管内治疗方法：动脉内溶栓血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他办法）血管成形术专家共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗,1.急性期治疗,抗血小板聚集未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温高压氧舱治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等,1.急性期治疗,外科或介入治疗开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术早期康复治疗良肢位的摆放加强呼吸道管理和皮肤的管理进行肢体被动或主动运动,2.恢复期治疗,进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。康复治疗物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功能训练合理使用各种支具目标-出现随意运动-恢复日常生活活动能力,八、预后,急性期病死率约为10%，致残率达50%；存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。,（二）脑栓塞,脑栓塞（cerebralembolism）是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。约占脑梗死的15-20%。我国患病率13/10万，年发病率6/10万。,一、病因与发病机制,心源性（最常见病因）,心房颤动：最常见感染性心内膜炎心脏瓣膜病心肌梗死二尖瓣脱垂,非心源性,来源不明,动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉脂肪栓塞：长骨骨折或手术后空气栓塞癌栓塞感染性栓塞,无法检测,根据栓子来源分三类：,一、病因及发病机制,脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同动脉突然阻塞易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血无充足时间建立侧枝循环病变范围更大缺血性脑组织坏死出血性：最常见，30%-50%混合性,二、临床表现,起病及进展情况：动为主，超急,偏瘫、失语,意识障碍：发生及程度取决于栓塞血管大小及梗死部位与面积,高危人群：风心病青壮年，CHD/AS+old,发病数秒至数分钟达峰,表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状,房颤：第一心音心脏瓣膜病：杂音肺栓塞：气急、发绀、胸痛、咯血肾栓塞：腰痛、血尿皮肤栓塞：瘀点、瘀斑,重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝致死,原发病和脑外栓塞表现,三、实验室及其他检查,发病24-48h病变为低密度影，出血性梗死可见高密度影,尽量避免此检查病因不同表现不同：SBE，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球出血性：红细胞,心电图、胸片、超声心动图；血常规、血培养等,脑脊液,其他,头颅CT,四、诊断要点,风心病、房颤、动脉粥样硬化、骨折,急、快数秒钟至数分钟内达高峰,偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损,高危因素,临床表现,起病,辅助检查,CT：低密度灶MRI,应与脑血栓形成与脑出血等鉴别！,五、治疗要点包括脑栓塞和原发病治疗,1.脑栓塞治疗：与脑血栓形成相同，包括急性期综合治疗，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。,脑栓塞治疗：,头低左侧卧位，高压氧治疗,用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、脂溶剂等溶解脂肪,易复发急性期卧床休息数周避免过度活动,足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，避免扩散,脑栓塞治疗：,2.原发病治疗：心脏瓣膜病：介入和手术感染性心内膜炎：抗生素控制心律失常3.抗凝和抗血小板聚集：肝素、华法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药，予止血药、脱水降颅压、调节血压等,脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）,一、概述,脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。-年发病率为（6080）/10万人-急性期病死率为30%40%-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。,二、病因,高血压合并细、小动脉硬化：最常见脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病：再生障碍性贫血、白血病、ITP、血友病等梗死后出血脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）脑底异常血管网病（Moyamoyadisease）：烟雾病抗凝及溶栓治疗等,三、发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层高血压脑细、小动脉硬化玻璃样变及纤维素样坏死弹性减弱、微动脉瘤形成破裂出血高血压致远端血管痉挛小血管缺血、缺氧、坏死破裂出血大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导破裂出血,脑出血血肿及水肿颅内压升高脑疝,非基底节区出血（30%）基底节区出血（70%）内囊外侧出血（壳核）（内囊区出血）内囊内侧出血（丘脑）,脑出血,致死直接原因,四、临床表现-临床特点,高危人群：age，HT，M，W,起病及进展情况：动，急，,表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状,临床表现轻重取决于出血部位及出血量,数分钟至数小时达峰,肢体瘫痪、失语,剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍血压明显升高,四、临床表现-不同部位出血的表现,壳核出血（50-60%）,丘脑出血（20%）,脑干出血（10%）,多为脑桥出血基底动脉脑桥支突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫大出血：昏迷、针尖样瞳孔、呕血、中枢性高热及呼衰、四肢瘫，48h,豆纹动脉尤其外侧支分为局限型（壳核）和扩延型（内囊外侧）三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）,丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉分为局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧）三偏征，感觉障碍重于运动障碍,四、临床表现-不同部位出血的表现,脑室出血（3-5%）,脑叶出血（5-10%）,小脑出血（10%）,小脑上动脉突发眩晕、共济失调，伴呕吐和枕部疼痛小量出血：眼球震颤、病变侧共济失调、站立、步态不稳，无肢体瘫痪大量出血：颅内压骤增、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝,原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉继发性：脑实质出血破入脑室出血少：头痛、呕吐、脑膜刺激征